护理不良事件错误给药RCA分析报告.docx
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护理不良事件错误给药RCA分析报告
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七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析
2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，
均无造成后果事件。
为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有
效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备
1、成立RCA小组
督导：
杨毅华
组长：
彭雪金
组员：
缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮
2、问题定义：
2016年上半年7例给药错误不良事件
二、事件资料
1、一般资料（见表1）
患者信息药品给药护士科室工工作发生
序号发生科室
类型途经层级作时间年资时段
年龄（岁）意识疾病诊断
1内二36清醒脑梗中药外洗N22年8年18：
30
2内二57清醒眩晕西药口服N11.5年3年7：
00
3内一57清醒咳嗽中药口服N23个月5年3-11-15
4内一45清醒眩晕西药口服N23.5个月5年7：
45
5外科妇科41清醒宫腔镜术后中药口服N21年14年15：
30
6内二52清醒二型糖尿病中药口服N11年1年18：
00
7骨伤科32清醒右眼葡萄膜炎注射剂静脉N11个月2年15：
30
2、事件过程资料（见表2）
发生经过
序
号
护士是否宣
患者/陪护是
否了解给药途
护士是否监
督服药到口
是否正确发
放给患者
放药位置患者是否对不良患者事件
教用药途径是否固定药物有疑问反应预后分级
经
1是是否是否有无痊愈III级
2是是否否是否无痊愈III级
3否否否未发放否否无痊愈III级
4是是否是是是无痊愈III级
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5是是否否是是无痊愈III级
6否否否未发放否否无痊愈III级
7是是否否否否无痊愈III级
3、给药事件相关因素资料
序号人环料法
1、陪人与家属沟通不当
12、病人惯性思维服药
无外包装用法欠明显标志无
3、护士未能监督服药到口
1、护士无用二种以上有效
2
识别方式活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度
2、护士未能监督服药到口
3
1、医护患者沟通不畅
2、医生重复开药
无固定放置区域无
1、未遵守查对制度
2、未遵守交接班制度
3、发放药物流程欠清晰
1、护士未能掌握专科药物
4
知识；
2、药剂师配药错误；
无无带服药本
1、发放药物流程欠清晰
2、新护士培训不足
3、护士未能监督服药到口
5
1、护士无用二种以上有效
识别方式
2、护士未能监督服药到口
护士站人多吵杂无放入正确大外包装内
1、未遵守查对制度
2、发放药物流程欠清晰
1、交接班不清
6
2、未及时跟进未回中药
3、运送药品人员未及时与
无发放记录本设计欠缺1、未遵守交接班制度
科室交接
1、护士无用二种以上有效1、未遵守查对制度
72、未遵守带教制度
识别方式无切换新医嘱系统
2、未严格落实带教3、新医嘱系统流程不顺畅
三、资料分析
对7例给药不良事件的：
药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），
工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统
计分析。
药品类型
注射剂,1,14.3%
中药
西药
中药,4,57.1%
西药,2,28.6%
注射剂
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图1
分析结果示：
中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药
误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放
错误。
给药途径静脉,1,14.3%
口服
外用,1,14.3%
外用
静脉口服,5,71.4%
图2
分析结果示：
口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实
床边工作制度，未能监督服药到口。
参与护士层级分布
N1,3,42.9%N2
N2,4,57.1%N1
图3
科室工作年资
1个月,1,14.3%
1个月
半
年
以
6个月内,2,28.6%
6个月内
半年以上
上,
4,⋯
图4
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工作年资
10年以上,1,14.3%
1年内,1,14.3%
1年内
5-10年内,1,14.3%
1-5年内
5-10年内
10年以上
1-5年内,4,57.1%
图5
图3、4、5分析结果：
1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。
2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。
我院正处在业务发展期，
截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。
今年4月
新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：
0.26，护理部从2016
年1月至6月共新聘人员48人。
在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的
情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训
都存在落实不到位，容易发生不良事件。
3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。
在我院新招聘的护士中，面临新
的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防
范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。
发生时间段
N班,1,7.1%
工作日
P班,2,14.3%
非工作日工作日,6,42.9%
A班
P班
A班,4,28.6%N班
非工作日,1,7.1%
图6
发生在工作日6例，非工作日1例，其中：
A班4，P班2例，N班1例。
分析结果：
不良事件主要发生在A班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作
量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责
任心欠缺容易导致不良事件发生。
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发放患者错误
未发放,2,29%
错误
错误,3,43%
正确
未发放
正确,2,28%
图7
分析结果：
护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，对有
疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。
五、从给药事件相关因素得出归因分析
1、未有效执行身份识别制度。
2、查对制度落实不到位。
3、未严格落实床位工作制。
4、药袋包装欠规范，标识不明显。
5、发放药物流程欠清晰
六、制订整改措施及执行
负责
序号原因整改措施负责人完成时限
部门
1、提高护理人员有效执行制度及法律法规的力度，护理部、
各科护士长加强监管，提高护士的有效执行力。
1
未有效执行
身份识别制
度
2、加强护理人员沟通能力的培训，当不能与患者本人进行
有效沟通时，一定要借助其他患者、家属或第三个人帮助沟
通，确保沟通的有效性。
3、对新入职人员核对患者身份方法在进科时重点考核，采
住院
单元
各护长2016-7-30
取积极有效的预防患者身份识别错误，切实落实在日常工作
中，做到双向有效的核对并形成习惯
1、组织学习各项护理核心制度，掌握熟悉，并严格执行制
度，护理部不定期深入临床护理工作中查看，避免流于形式。
2、对有疑问医嘱及时与医生沟通查问清楚，将工作隐患消
查对制度落
实不到位
灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。
3、严格执行有效的查对制度，实施专人定期或不定期的督
查，由责任组长或护士长通过检查、督促、巡视，及时发现
住院
单元
2各护长2016-7-30
问题并加以改善，消除隐患，对存在问题进行一对一培训考
核，预防和减少用药失误的发生。
4、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀
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请患者或家属参与用药时的查对。
1、根据床护比配备合理的护理人力，特别是繁忙时段弹性
排班。
2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作，了解病人病情，
未严格落实
床位工作制
经常深入巡视病房。
3、责任组长经常提问护士关于所管病人的病情及变化，督
促掌握病人病情，加强学习专科知识及护理。
住院
单元
3各护长2016-7-30
4、责任护士严格执行床位工作制，熟悉分管病患各项治疗、
操作，督导服药到口。
5、做好持续性的培训与教育，提高护士的专业能力。
4
药袋包装欠
规范，标识
不明显
1、与药剂科就中药外包装问题沟通，对中药外包装与内服
药用明显标识区分。
2、完善《药品发放登记本》，对各类药品的发放进行交接签
名。
护理部缪燕灵
待用完库存药
袋后给予修改
外用标识
1、病人增多，周转率快，在出入院因时间差存在需调整床
5
发放药物流
程欠清晰
位，制定《科内转床流程》并严格执行。
2、制定《发放口服药流程》，核对各项环节，严格落实并执
住院
单元
各护长2016-7-30
行流程，不流于形式。
七、效果评价
1、护理部每月将各项不良事件分享在护理管理QQ群及白衣天使QQ群，并督促各科室学习掌
握各项核心制度，不定期查看，在护理操作时均能严格落实核心制度。
2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教，尤其是用药途径环节重点强
调。
3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有
效的双向查对方法。
八、附：
改进项目
1、科内转床流程
龙岗区中医院
编号2016-质量管理-1
科内转床流程
版本号A.0通科作业指导书
页码1/1
序号流程工作质量标准要点说明
1核对
1、办公班核对医嘱。
1、与医师沟通，了解转床的目的。
2、办公班通知责任护士转床。
2、核对：
姓名、现住床号及要转往新床
3、责任护士再次核对医嘱确认转床。
号。
4、电脑内更改床位，重新打印床头。
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1、评估：
病人年龄、病情、意识、活动
2评估
1、评估：
评估病人情况、环境、病床。
2、告知病人、家属转床目的、程序。
3、通知要转入床位的管床护。
能力、伤口情况、管道情况等；病房是
否宽敞；检查病床刹车、护栏性能。
2、普通病人由责任护士负责转床，病情
危重者须管床医生、护理组长协同责任
护士一起转床。
1、危重患者应在转入的床位准备：
药品
1、物品准备：
准备接收床位的床单位、途
及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、
心电监护仪等。
中所需物品。
3准备
2、病人准备：
正确体位；检查并妥善固定管
道、输液静脉通道、伤口敷料等；拉好护栏，
2、呼吸与血氧饱和度不稳定者准备氧气
袋。
3、如有呕吐或吐血患者，给予头侧卧位，
保暖等
床头旁放置胶袋或其他容器备用，以防
窒息。
1、护士应站在患者头侧，以便观察病情
变化；
4实施
2、注意保暖及保护患者隐私。
3、转床后检查各种管道、伤口敷料、床
一、病人转运：
单位安全情况等；协助患者取舒适体位，
1/、转床者责任护士组长在床头、陪人在床尾，
必要时测生命体征。
同时移动病床到相应床位；
4、做好病人床边交接。
2、患者取舒适体位，整理用物；
5、转床后给病人进行新的责任护士及环
3、双方责任护士交接病情、管道、皮肤等情
境介绍。
况；
6、转床患者的大小便杯、补液、治疗单、
二、信息更改：
原责任护士
口服药单、检查单、检查预约单等执行
1、更改治疗单、口服药、输液、注射、检查
单的更改方式用红笔醒目标注（1床转
单等与病人有关联的床号、姓名、病历夹、手
腕带床号、当天补液、治疗等。
2、转床后原床单位清理处置。
15床表示为“1床→15床”）。
7、患者化验单的条码由电脑班负责更
改，原责任护士跟进。
8、患者病历夹由电脑班负责更改，原责
任护士跟进。
9、旧床单元的终末消毒。
2、发放药物流程
龙岗区中医院
编号2016-质量管理-2
发放口服药流程
版本号A.0专科作业指导书
页码1/1
序号流程工作质量标准要点说明
1核对医嘱1、电脑班执行医嘱，打印口服药执行单
2、责任护士与电脑班双人核对医嘱，并在执
核对：
床号、姓名、药物名称、剂量、
用法、时间、首日次数等
行单签名
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2通知药房配药
1、通知西药房领取药品
2、通知中药房送煎
电话通知药房，描述清楚床号、姓名、
药物名称、剂量等
1、由临床支持中心工作人员从药房取配好的1、如相符，将口服西药放置口服药车内
3
取药——送药
——核对药品
西药、煎好的中药送回科室，责任护士核对药
品
代煎中药书写床号、姓名放置在口服药
冰箱内，自煎中药放置在中药发放蓝中
2、核对口服药执行单、药袋信息、药物名称、2、如不相符，与药房沟通，退回药房
外观、剂量是否相符
1、推口服药车、携带口服药执行单、中药发
1、如与患者信息不相符时，查找原因，
放蓝至床旁
给予更正
2、患者在病房内，采取两种方式核对患者信
2、患者为老年、精神障碍、老年痴呆、
息，参照口服药执行单及药袋信息，无误后发
幼儿、特殊情况以及服用特殊药品的
放药品并协助服药，告知患者药物的主要作
（如：
安定、黛力新、艾司唑仑、多巴
4发放药物
用、注意事项、副作用及服用时间，在口服药
丝肼等），除向患者交代外，还要向家属
执行单签名
告知药物的主要作用、注意事项、不良
3、患者未在病房内，将药袋放至“病人外出
反应及服用时间，并请家属监督服用药
未发口服药盒”；在床头柜醒目的位置放置温
物
馨告示牌，通知患者回护士站取药3、特殊药品，护士监督患者服药到口
5观察不良反应
观察患者是否出现药物不良反应
出现不良反应，通知主管医生，积极配
合治疗，做好药物不良事件上报
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3、药品交接登记本
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药品交接登记本
科室：
日期：
年
病区药品交接登记本
日期/
时间
床
号
姓名
代煎
（剂）
中药西药
口服外用
自煎
（剂）
代煎
（剂）
自煎
（剂）
颗粒
名称/剂量/用法
颗粒
出院
带药
转抄/
核对
签名
接收
时间
交接签名
运送护士
签名签名
患者
签名
备注
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流程：
电脑班转抄并签名-责任护士转抄核对签名-交接-电脑班或当值护士核对并签名-运送工签名-患者接收签名
备注：
药物未及时发放给患者时，电脑班或当值护士下班前要与接班者做好交接并注明原因。
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