输血科质量手册Word格式.docx

输血科质量手册Word格式.docx

《输血科质量手册Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《输血科质量手册Word格式.docx（167页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

每年进行1-2次全院医护人员输血知识讲座和专

业人员技术培训。

2.3监督指导临床科学、安全、合理用血􀑵

确保输血安全。

2.4积极推广成分输血􀑵

推广临床输血新技术、新材料、新方法􀑵

成分输血要达到省级要求

95%以上。

2.5积极参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。

2.6承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定􀑵

并提出处理意见。

2.7制定工作计划􀑵

每半年召开一次输血质量管理委员会会议􀑵

年底汇报本年度工作执行情

况􀑵

结合医院实际情况制定奖罚制度􀑵

将检查执行情况向院领导汇报。

成绩好的给予适当奖

励。

成分输血达不到标准者􀑵

科室不能参加年终评奖􀑵

科主任及护士长不能评为先进个人。

2.8协调处理临床输血工作中的重大问题。

1.认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定。

2.在院长和医院输血管理委员会􀑳

领导小组􀑴

的指导、监督下􀑵

负责对临床用血技术指导

和技术实施。

3.根据医疗需要􀑵

定期向辖区供血单位申报用血计划。

4.储备必要的血液􀑵

保证临床医疗正常用血􀑵

储存量一般不少于3天急救用血量。

5.为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。

6.配合临床开展输血及血液治疗􀑵

指导临床合理用血􀑵

推广成分输血􀑵

自身输血和输血新

技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。

7.对输血工作进行全面质量管理。

8.配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。

9.接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。

1.输血科工作制度

1.1输血科全体工作人员在科主任的带领下坚持24小时值班制。

1.2各班人员坚守工作岗位􀑵

以高度认真􀑵

细心􀑵

负责的态度做好收、发血工作。

1.3常规用血与急症用血分开处理􀑵

无特殊情况20分钟内将血液发出。

1.4要保质保量地完成医院临床急救用血或治疗性供血任务。

1.5以医院医德规范为准则􀑵

严格遵守医院劳动纪律􀑵

不迟到早退􀑵

不随意离开工作岗位。

有事严格履行请假制度。

1.6常规用血每天上午按规定时间由护士连同受血者血样4~5毫升送交输血科。

交接时严格

执行“三查七对”制度􀑵

无误时双方签字后待检。

1.7冰箱内储存至少3天的常规用血量􀑵

根据用血情况及时调整库存􀑵

发现异常者要及时报

告􀑵

妥善处理􀑵

同时做好记录。

1.8严格血库专用储血冰箱管理制度􀑵

每日4次检查冰箱血液储存量和冰箱温度并记录。

冰

箱内不得存放非血液物品。

1.9工作室保持清洁安静􀑵

上班衣帽整齐佩带胸牌。

1.10血液发出后无质量问题原则不得退回。

2.人员培训和技术考核制度

2.1在科主任的带领下􀑵

有计划的开展科研教学工作。

2.2科室每年至少要有独立或合作课题1项􀑵

主管技师以上职称至少撰写论文1篇。

2.3积极鼓励科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。

2.4每年每人有重点的进行学习􀑵

参与全省的输血培训􀑵

提高专业技术水平。

2.5严格按照教学大纲要求􀑵

对实习􀑵

进修人员作好带教工作。

2.6争取每年有人员外出学习进修􀑵

返回写出学习体会向科室汇报􀑵

开展新业务。

2.7严格遵守医院劳动记律􀑵

2.8每半年对工作量􀑵

成分输血比例情况进行考核总结。

2.9对工作缺陷、失误、差错者除进行批评教育外􀑵

给予必要的行政处罚。

2.10将文明用语、礼貌待人􀑵

服务态度纳入考核的内容。

2.11每年科室人员进行年终考核并记入个人档案。

3.1实验室内保持清洁、整齐有序。

3.2输血科所有实验标本必须有标签标示􀑵

实验结果要登记存􀑵

按时发送报告。

3.3试剂配置计量要准确、清亮􀑵

不容许有沉淀的试剂􀑵

不得出现沉淀物。

3.4严格执行各项实验操作规程。

3.5血型鉴定和交叉配血实验􀑵

两人工作时要一人配血􀑵

他人复核􀑵

一人工作时要重做一次。

3.6发血时􀑵

要与取血人共同核对患者科别、病房、床号、姓名、性别、住院号血型交叉配

血实验结果、血液编号、采血日期、血液外观质量等。

3.7配血前、后􀑵

认真核对血样与配血申请单信息􀑵

应准确无误。

3.8收血样时认真核对并检查血样有无脂血、溶血、等质量问题。

4.1血液保存制度􀑸

4.1.1贮血冰箱室内环境必须控制在22-26℃。

4.1.2贮存的血液制品必须按A、B、O、AB血型与品种、规格、日期分别贮存于血库专用

冰箱不同层内或不同专用冰箱内􀑵

并有明显的标识。

4.1.3保存血液制品贮血专用冰箱必须具有温度报警装置。

4.1.44℃贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1次􀑹

低温贮血专用冰箱每月化霜1次。

贮血专

用冰箱内空气培养每月一次并记录。

消毒、空气培养记录结果保存2年备查。

4.1.5工作人员每6小时准确地记录贮血冰箱温度。

4.2血液制品提取与发放

4.2.1专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血􀑹

提取储存式自身输血的血液时􀑵

须再

携带病历记录􀑵

以便双方人员确认。

4.2.2取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息􀑵

准确无误双方共同全名签字后方可

取发。

4.2.3血液制品发出后一律不得退回。

4.2.4血液制品发出后􀑵

病人和供血者的血样保存于2􀑼

6°

C冰箱􀑵

至少7天。

4.3临床输血制度􀑸

4.3.1融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。

不宜在室温与4℃贮血专

用冰箱保存􀑵

更不宜再冷冻。

4.3.2血液制品从输血科贮血专用冰箱取出后应在30分钟以内输注􀑹

遇特殊情况时􀑳

如患者

发热等􀑴

暂时不能输注时􀑵

可送输血科暂时保存。

4.3.3输血开始前􀑵

由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容􀑵

检查血袋有

无破损渗漏􀑵

血液制品颜色是否正常􀑵

准确无误方可输血。

4.3.4输注血液制品应严密观察患者有无输血反应。

4.3.5输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀􀑵

血液制品内不得加入任何药物。

4.3.6连续输注不同供血者的血液制品时􀑵

前一袋血输尽后􀑵

用静脉注射生理盐水冲洗输血

器􀑵

再接下一袋血液制品继续输注。

4.3.7输血时需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类和容量。

如怀疑输血不良反

应与相关性疾病需及时处理并详细记录。

记录结果一式两份􀑵

一份随病历保存备查、一份送

输血科追踪调查输血反应原因。

4.4血液制品报废制度

4.4.1由相关人员填写血液制品报废申请单􀑵

包括􀑸

血液制品种类、数量、血袋编号、采血

日期、报废日期、报废原因等。

4.4.2由输血科主任分析原因、科会讨论后􀑵

提出申请做好登记并签字􀑵

然后报医院医务处

审批。

4.4.3凡由供血机构所致均有供血机构负责􀑹

由本科室人员造成的报废要追查个人的责任。

4.4.4报废血液制品应按三废要求消毒处理。

5.1凡接到临床报告患者有输血反应时􀑵

输血科医师应及时深入临床科室􀑵

妥善处理并报告

科领导。

5.2记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓

名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。

5.3及时收回因输血反应未输完的血液􀑵

重复交叉配血和正反定型􀑵

必要时进行抗体检测以

及其它相关检测。

5.4将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。

5.5输血科医师应经常深入临床􀑵

了解输血治疗情况􀑵

及时发现输血反应􀑵

并宣传教育输血

反应防治知识􀑵

提高临床诊断输血反应的能力。

5.6严重的输血反应􀑵

在处理的同时应及时上报医务科。

5.7减慢或停止输血􀑵

用静脉注射生理盐水维持静脉通路􀑹

5.8及时报告值班医师及上级医师、输血科􀑳

血库􀑴

值班人员与医院相关部门􀑵

及时做相关

试验检查、对患者及时治疗和抢救􀑵

并查找原因􀑵

做好记录

6.1输血科所使用的体外诊断试剂必须有国家认可的三证􀑳

产品注册证、销售许可证或生产

许可证􀑴

应符合国家有关规定。

经过医院招标委员会入围的产品

6.2需要试剂要经输血科人员讨论决定􀑵

向医院物资招标办公室申请􀑵

有其统一购入医院帐

户。

科室根据工作量每月向采购中心预定􀑵

由其按时配送到科室。

6.3输血科人员不得参与产品的定价􀑵

不允许与供销商有经济上的联系􀑵

有产品问题及时上

报物资采购中心􀑵

由其与供销商解决。

6.4科室与配送中心当面清点试剂数量、外观、批号、生产日期、失效期。

无误时在送货单

签字。

6.5输血科值班人员将试剂数量、规格、批号等登记后按要求存放􀑵

并随机抽取试剂做质控􀑵

做凝集强度、效价与亲和力检测􀑵

结果登记保存。

6.6每批试剂使用前应进行确认并记录。

6.7试剂储存温度和库存量要进行监控􀑵

试剂应在有效期内使用。

7.1布局􀑸

7.1.1布局合理􀑵

应有三区􀑸

即清洁区、半清洁区和污染区。

7.1.2血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区􀑹

7.1.3血液检验和处置室设在污染区􀑹

7.1.4办公室设在半清洁区。

7.2感染管理制度􀑸

7.2.1进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许

可证。

7.2.2必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规

定的程序进行管理和操作。

7.3各清洁区净度的要求􀑸

7.3.1采集患者自体血、储存、发放血液应分室􀑵

并在Ⅱ级环境中进行􀑵

并配备相应的隔离

设施和净化装置。

7.3.2保持环境清洁􀑵

每日清洁桌面、地面􀑵

被血液污染的台面用健之素􀑳

含有效氯2000

㎎/L􀑴

进行消毒处理。

7.3.3储血冰箱应专门储存血液及血液成分􀑵

定期清洁和消毒􀑵

防止污染。

每月对冰箱的内

壁进行生物学检测􀑵

空气细菌总数在正常范围􀑵

不得检出致病性微生物和霉菌。

7.3.4感染病人自体采集的血液应隔离储存􀑵

并设明显标志。

7.3.5工作人员上岗前应注射已肝疫苗􀑵

定期检查已型肝炎病毒抗体水平。

接触血液必须戴

手套􀑵

脱手套后洗手。

一旦发生体表污物或锐器刺伤后􀑵

应及时按医务人员职业暴露处理。

7.3.6废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集􀑵

装入双层黄色垃圾袋

内􀑵

送医疗废物暂存地统一无害化处理􀑵

严格交接登记􀑵

资料保存3年。

7.3.7严格执行标准预防、手卫生规范。

7.3.8正确使用个人防护用具。

科室必须配备足量供医务人员使用一次性防护用品。

8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度􀑸

8.1输血科仪器设备认购严格执行医院统一申请上报制度􀑵

由医院仪器设备科购入。

8.2新购仪器由设备科、医院仪器维修工程师、厂方代表、输血科四方人员一起装机调试􀑵

合格者􀑵

同时签字并登记入库。

8.3严格按照仪器设备说明书操作规程使用􀑵

输血科设专人负责管理􀑵

定时维护保养􀑵

有异

常情况请医院维修工程师处理􀑵

任何人不得私自拆卸或外借。

8.4仪器报废要严格执行医院报废程序􀑵

由输血科写报告􀑵

报废原因􀑵

医院维修中心验收同

意􀑵

上级领导批准􀑵

由医院国有资产办公室收回。

任何人无权私自处理。

8.5各种冷冻冷藏及其他实验室关键设备􀑵

应进行确认􀑵

定期效正和维护。

9.1凡使用的普通离心机、细胞洗涤离心机必须达到操作规定要求。

9.2酶标仪按频率使用的高低定期效正􀑳

至少2年一次􀑴

。

9.3有效准的原始数据􀑵

有正规的效准合格报告或标签。

9.4加样器􀑳

移液器􀑴

每年至少效正1次􀑵

并记录。

9.5计算机数据应有备份􀑵

防止数据丢失。

输血前的血清学检测结果可有效的证明输血与新发疾病感染是否有因果关系􀑵

为临床医疗

提供客观依据􀑵

避免输血所致医疗纠纷的发生􀑵

有助于医护人员的自我保护􀑵

防止医源性感

染。

凡接受输血或血液制品的患者􀑵

输血前一律按制度做以下指标检查􀑸

10.1传染性指标检测􀑵

检查项目􀑸

10.1.1已型肝炎病毒表面抗原􀑳

HBsAg􀑴

􀑹

10.1.2丙型肝炎病毒抗体􀑳

HCV􀑴

10.1.3抗人类免疫缺陷病毒抗体􀑳

抗HIV1/2􀑴

10.1.4梅毒感染血清标志物􀑳

其他实验呈阳性反应时􀑵

建议用TPPA法进行确认􀑴

10.1.5丙氨酸氨基移换酶􀑳

ALT􀑴

10.2相关检验项目􀑸

10.2.1血常规􀑳

HB、HCT、PLT、WBC、􀑴

10.2.2ABO血型及反定型、RH􀑳

D􀑴

血型。

10.2.3有输血史、妊娠史、输血反应史的患者􀑵

应做不规则抗体筛查。

10.2.4凡接受输血及血液制品前􀑵

均应告知患者及家属输血不良反应及经血传播疾病的可能

性􀑵

征得患者及其直系亲属同意后双方在《临床输血治疗同意书》签字􀑵

并入病历永久保存。

11.1建立疑难血型鉴定、配血困难讨论登记制度。

11.2遇到疑难血型鉴定或配血困难者􀑵

科室要组织人员进行讨论分析。

11.3分析原因􀑵

了解病情􀑵

提出共同的用血及实验方案。

11.4在本院试剂、设备或技术问题不能解决时􀑵

可将标本送到血液中心或上级医院鉴定。

11.5记录鉴定结果及实验过程􀑵

及时向临床反馈。

11.6有价值的血样标本冰冻保存备用。

12.1在输血过程中􀑵

出现不良反应由临床医师填写输血反应反馈表。

12.2对有输血反应病人􀑵

输血科要进行随访。

12.3对输血反应病人进行原始标本验证、同时通知主管医师􀑵

再次抽取标本同时做ABO及

RH血型复检􀑵

并做不规则抗体等相关实验􀑵

查找原因并向临床医师汇报检查结果􀑵

详情要

记录。

12.4对疑难血型的测定􀑵

必要时可送外院或上级医院会诊。

13.1科室每周二早8点定期召开科务会议。

13.2要求全体人员按时参加。

13.3总结科室本周内重要事项及工作情况慜布置下周医院任务。

13.4转达医院周会内容􀑵

使职工及时了解医院发展动态和工作要求。

13.5每月召开一次总结会议􀑵

总结上月工作情况。

13.6每半年召开一次总结会议􀑵

并提出下半年计划。

13.7年终召开总结会议􀑵

个人述职总结􀑵

科室考评及提出来年计划。

13.8记录每次科务会议内容。

14.1输血科参与临床输血会诊。

14.2主管技师以上人员可参加临床会诊工作。

14.3接到临床会诊通知、相关人员应按时参加􀑵

不得延误。

14.4对会诊病例要详细了解患者病情进展􀑵

提出自己的意见。

14.5会诊病例及处理意见要登记。

14.6根据病情􀑵

掌握输血适应证􀑵

指导临床输血。

15.1各班次按必须按时交接班􀑵

不迟到早退。

15.2必须坚守工作岗位􀑵

要求作好份内工作􀑵

不得擅自离开工作室。

15.3值班时必须仪表端正􀑵

衣帽整齐、佩带胸牌。

15.4对病人态度和蔼􀑵

解释耐心􀑵

礼貌待人。

15.5负责及时准确的完成各项常规及急症输血工作。

15.6遇有疑难问题􀑵

应请上级协助解决。

15.7如有特殊重大事情􀑵

应立即上报科主任及相关领导􀑵

并记入值班日志。

15.8负责做好规定的准备工作。

15.9负责科室的安全􀑵

注意防止水、电、火隐患􀑵

保持清洁卫生。

15.10审查核对当日患者输血明细工作。

15.11遗留问题要交代清楚􀑵

并记录交班。

16.1配血标本送到输血科后􀑵

要有专人接受标本􀑵

并检查血量、标本号、姓名、性别、年

龄、血型、病房、床号、日期、采血者签名􀑵

如有遗漏应拒收。

16.2初检和复检标本送到实验室后􀑵

要有专人接收手续􀑵

并要检查留样试管标签患者信息

是否齐全􀑵

检查合格双方签字􀑵

做好登记􀑵

注意标本份数、来源和日期等。

16.3检查血标本血量􀑵

并观察是否有溶血、脂血􀑵

如有此现象应重新留取标本并做好记录。

16.4受血者配血标本和供血者复检标本􀑵

试验后要放冰箱4-6℃保留7-10天􀑵

以便病人用血后􀑵

发生问题时查找原因。

特殊情况供血者血清标本应放在-20℃以下温度保存半年以上􀑵

以备患者输血后发生输血反应和输血传染疾病时复查。

17.1严格掌握输血适应症􀑵

对于手术用血应事先做好计划。

对输血量及所需各种成分（红细

胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。

17.2患者需要输血时􀑵

医生应向家属讲清输血的利弊􀑵

与患者共同签定《输血治疗同意书》

方可输血。

17.3输血申请单由经治医师填写􀑵

严格执行审批制度􀑵

经上级医师申签后同血样本一起提

前呈交输血科􀑷

17.4为做到有计划地供血􀑵

除急诊外凡需输血者均应提前申请。

17.5临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续􀑵

需经输血科􀑳

医

师会诊􀑵

由科室主任签名后报医务处􀑳

科􀑴

批准􀑳

急诊用血除外􀑴

急诊用血事后应当按

照以上要求补办手续。

17.6.医院医务部门每月考核临床用血科室􀑵

是否有不合理输血。

18.1为了确保临床患者的急救用血和治疗性输血􀑵

保证储血冰箱及仪器设备的正常运转􀑵

保证与血液中心的正常联系􀑵

在特殊及突发事件下可启动应急措施􀑸

􀑳

1􀑴

正常情况下输血科储备足够的血液及血液成分􀑵

一般情况下􀑸

A、B、O、三种血型

悬浮红细胞各12单位以上.AB型4-6单位􀑵

血浆库存量每种血型3000-5000毫升􀑵

在血液中心保障供应的前提下􀑴

2摜输血科设至少两部电话􀑵

有内、外专用线路􀑵

24小时随时保持与血液中心、手术室

及临床科室的联系。

中心血站电话􀑸

3221222

3􀑴

输血科备有两套供电线路􀑵

如遇线路问题􀑵

立即启动备用线路􀑵

保障临床及时用血。

如遇其他情况􀑵

可与以下有关人员联系􀑸

电工室􀑸

3326679

维修中心􀑸

3320319

后勤科长􀑸

137********（李忠）

18.2遇有急救失血、烧伤、车祸或自然灾害、无名患者等无交款能力者􀑵

要及时接诊􀑵

同

时向医院行政值班室领导汇报􀑵

由其通知有关科室􀑵

开通急救绿色通道􀑵

所有费用先挂帐􀑵

保证血液的供应。

任何人不得以任何理由延误治疗及抢救。

医院行政值班电话􀑸

3316765

18.3输血科主任24小时开机听班。

离开本市要向医院医务处及分管业务院长请假􀑵

并指定

专人代替管理。

科主任手机139********

18.4凡输血科人员􀑵

接到值班人员或科主任应急电话􀑵

要立即到岗􀑵

19.1输血一申请单一律由主管医生填写􀑵

由上级主管医生核准􀑵

输血量800ml-1600ml须科主任签名，超过1600ml须报医务处审核批准，急诊于输血后2天内补办手续。

19.2严格掌握输血适应症􀑸

19.2.1术后hb>

100g/L,hct>

30%,请不要输血。

如低于此标准时可考虑成份输血􀑸

用悬浮红

细胞+晶体液或血浆代用品。

19.2.3申请输血量>

3000ml者􀑵

要经主管医疗院长批准并通过医务处上报市卫生局批准。

19.2.4申请浓缩血小板􀑵

有病房主管医生与输血科联系􀑵

输血科根据用血管理办法通知血

液中心􀑵

在严格掌握输血适应征的前提下再申请{外科手术病人<

80³

10/9/L,内科病人<

50

³

10/9/L）平时提前1天,节假日提前3-5天联系。

19.2.5急诊用血也要进行成份输血􀑵

严格掌握输血症

19.3临床输血治疗时􀑵

主管医师应向病人或病人家属说明输血不良反应和感染经血传播疾

病的可能性􀑵

取得患者或家属的理解和同意􀑵

建立输血同意书签字制度􀑵

并在病历中记录。

20.1严格掌握输血适应征􀑸

贫血􀑳

hb<

70g/L􀑴

输红细胞􀑵

缺乏凝血因子􀑳

PT/PTT>

对照值

1.5倍􀑴

输新鲜冰冻血浆􀑵

缺少血小板􀑳

<

50³

10/9/L􀑴

输血小板􀑵

缺乏纤维蛋白原􀑳

80ml/L􀑴

输冷沉淀物。

20.2根据患者病情需要选择适宜的成份􀑵

决不可千篇一律都输全血􀑵

对可输可不输的疾病

坚决不输􀑵

禁止输安慰血。

20.3适合输成份血的病人坚决不给全血􀑵

临床80%的输血病人是需要某种血液成份􀑵

而不

适合输全血。

20.4各种成份血的输注剂量要符合标准治疗剂量􀑵

一次要给足才能达到预期疗效。

20.