医师变更申请表docWord下载.docx

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11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

.1.

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

.2.

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

.3.

拟变更注册

事项

变更注册

理由

原执业

机构意见

印章

负责人：

原执业机构

上级主管部门

审批意见

.4.

原注册卫生

行政部门

印章

拟执业

级别：

类别：

拟聘用科目：

拟执业机构

上级主管部门审批意见

.5.

卫生行政

部门的审

批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

.6.

南沙区医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名

毕业学校

毕业年月

医学学历

所学系、专业

住所地址

联系电话

移动电话

医师资格

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

执业范围

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘

用

单

位

意

见

负责人签名：

（公章）

年月日

备注

7

身份证复印件

相片

8

医师资格证书复印件

原医师执业证书复印件

变更通知单

9

广东省医师执业注册健康体检表

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见

签名:

矫正视力

眼疾

色觉

耳鼻喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内科

呼吸

次/分

脉搏

血压

/mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其它

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见:

签名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1.心血管病2.脑血管病3.慢性呼吸系统病

4.慢性消化系统病5.慢性肾炎6.结核病

7.神经或精神病8.糖尿病9.其它:

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

医师签名:

体检日期:

填写日期:

执

业

机

构

执业机构盖章

填报日期：