一例AECOPD患者用药分析与药学监护.pptx

一例AECOPD患者用药分析与药学监护.pptx

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一例慢阻肺急性加重患者的用药分析与药学监护,一般情况,姓名：

陆,性别：

男,年龄：

82岁,身高：

轮椅入院,体重：

卧床,目测身高：

170cm体重：

65kg,现病史,近10多年来在受凉“感冒”后出现咳嗽、咳痰、喘息，呈阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，清晨排痰较多，活动后喘息加重，症状反复发作，好发于气候变化或冬春季节，每年发作大于3个月。

2005年我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,4天前受凉后上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色粘液痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼出现气喘症状。

2015年12月14日-12月17日到我院急诊留观住院治疗，诊断“AECOPD”，予头孢地嗪抗感染等治疗后出院。

为求进一步诊治于2015年12月18日入住我院呼吸内科治疗。

主诉,反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，再发加重4天,既往史,2013年“椎基底动脉供血不足”，具体治疗不详。

2014年“脑梗死”，具体治疗不详，未见后遗症。

吸烟50余年，12包/天，戒烟12年,青霉素过敏,个人史,以前饮酒，已戒酒多年,过敏史,入院辅查,14/12胸部CT：

1.左下肺慢性炎症。

2.右上肺后段小结节，与2015-7-1对比，大致同前，考虑良性结节可能。

3.两肺气肿。

血常规：

WBC4.43109/L，NEUT%91.0%，CRP6.24mg/L；肾功：

BUN4.94mol/L，Cr95mol/L。

双肺叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，右肺较左侧稍弱，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音，未闻及明显干、湿啰音。

初始给药方案,入院诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,20/12头孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲泼尼龙40mg,Q12h,22/12头孢他啶2g,Bid+左氧氟沙星0.4g,Qd甲泼尼龙40mg,Qd,24/12亚胺培南西司他丁0.5g,Q8h甲泼尼龙40mg,Qd,30/12出院诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,咳嗽、咳痰，痰量仍多，活动后气喘无明显减轻。

双肺闻及哮鸣音，闻及少许湿啰音。

偶有咳嗽、咳痰，活动后气喘较前明显好转；双肺可闻及哮鸣音，较前减少，闻及少许湿性啰音。

WBC7.27109/L，NEUT%78.5%，CRP5.00mg/L。

咳嗽、咳痰较前好转；WBC6.80109/L，NEUT%86.5%，CRP5.00mg/L；粪便隐血试验阳性。

诊疗经过,药学监护,医源性肾上腺皮质功能亢进满月脸、水牛背、肌肉萎缩、皮肤变薄、体重增加、高血压、高血糖、低血钾，出血倾向、骨质疏松、骨折。

诱发和加重感染真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、疱疹病毒。

胃肠道反应恶心、呕吐、消化道溃疡或穿孔、胰腺炎。

青光眼、白内障、颅内压升高精神症状欣快、激动、不安、谵妄。

声音嘶哑；口咽部念珠菌感染。

常见：

震颤、恶心、心率加快或心搏异常强烈；少见：

头晕、目眩、口咽发干。

漱口,甲泼尼龙静注,布地奈德雾化吸入,特布他林雾化吸入,药学监护,交叉过敏（青霉素过敏史）,胃肠道反应,头孢他啶,左氧氟沙星,CNS反应,光敏及光毒性,亚胺培南西司他丁,CNS反应（癫痫、肌阵挛、意识障碍）,双硫仑反应,禁饮酒及含酒精饮料,避免长时间暴露于阳光,体温、血常规、肝肾功能、症状（咳、痰、喘）、体征,用药期间体征及实验室检查结果,病情评估,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,稳定期,急性加重期（AECOPD）,持续气流受限进行性发展有害气体/颗粒相关,呼吸系统症状恶化超出日常变异需要改变药物治疗气促加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色及黏度改变、发热,用药分析,AECOPD治疗原则,激素,辅助治疗（体液平衡，营养支持、排痰治疗）,抗感染,支气管舒张剂,抗菌药物应用指征,呼吸困难加重,痰量增加,脓性痰,需要有创或无创机械通气治疗,反复咳嗽、咳痰、气喘10余年；4天前上述症状再发，咳嗽较前频繁，咳大量白色黏痰，偶有黄色脓痰，缓慢上一楼后出现气喘症状；10年前诊断“慢阻肺”,导致AECOPD最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）,慢性阻塞性肺疾病诊治指南2015年GOLD慢阻肺疾病指南,抗菌药物选择,常见病原菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见-抗菌药物临床应用指导原则,对于反复发生急性加重、严重气流受限和（或）需要机械通气的患者，可能存在革兰阴性杆菌（如假单胞菌属或其他耐药菌株）感染并出现抗菌药物耐药。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,铜绿假单胞菌感染危险因素近期住院史；经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；病情严重（FEV1%pred30%）；应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mg/d）。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，每年好发于气候变化或冬春季节，每年发作3个月；2005年诊断COPD，症状进行性加重，多次到我院、外院治疗。

病原菌,患者情况,宜选药物,-抗菌药物临床应用指导原则,头孢他啶,左氧氟沙星,亚胺培南西司他丁,30/12偶有咳嗽、咳痰，活动后气喘较前明显好转，无发热、胸痛、胸闷等不适。

呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌疗程推荐510天。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,24/12咳嗽、咳痰，痰量仍多，活动后气喘无明显减轻。

ESBLs可能,碳青霉烯,治疗有效，停药。

支气管舒张剂,特布他林雾化吸入,首选短效支气管舒张剂为2受体激动剂，若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。

临床上应用短效2受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。

-慢性阻塞性肺疾病急性加重中国专家共识,AECOPD治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒覃碱受体拮抗剂。

-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,短效2受体激动剂，雾化吸入后数分钟内开始起效，1530分钟达到峰值，持续疗效45小时,短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,激素,布地奈德雾化吸入,口服生物利用度低，亲脂性基团易于和肝微粒体酶结合而被代谢,脂溶性高，对受体亲和力强，肺内潴留多，局部抗炎作用强,单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此，雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。

-慢性阻塞性肺疾病急性加重中国专家共识,甲泼尼龙静脉注射,住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注激素。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,全身性应用糖皮质激素，可缩短患者的康复时间，改善其肺功能及动脉低氧血症；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败及其住院时间延长等风险。

-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,建议口服泼尼松3040mg/d，连续用1014天后停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，35日后改为口服。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,推荐剂量为：

泼尼松40mg/d，疗程5天。

-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,甲泼尼龙40mg,Bid,iv.,甲泼尼龙40mg,Qd,iv.,祛痰止咳,氨溴索,黏液调节,黏液促排,提高抗菌药物支气管和肺部浓度,抗炎、抗氧化作用,出院带药,布地奈德福莫特罗粉吸入剂,协同作用布地奈德预激活支气管平滑肌细胞中的糖皮质激素受体（GCR），此时仅需小剂量的GC进入细胞内，即可使预激活的GCR迅速活化，从而加速抗炎因子的转录，增强抗炎作用。

布地奈德在促使抗炎因子转录过程中，同时还转录了许多2受体蛋白，使支气管平滑肌上的受体数量增多和功能上调，增强支气管舒张作用。

使用注意事项使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，尽量把旋柄拧到底，然后再回到原来的位置先呼气，尽量把肺里的气呼出去，注意不可对着吸嘴呼气。

轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长地吸气，不要用力咬吸嘴。

屏住气，从口中拿出吸嘴，不要呼吸，闭住嘴，屏气35秒，然后慢慢呼气即可。

吸入完毕，用温热水漱口，不要吞咽。

讨论,1.是否使用美罗培南更为合理？

亚胺培南,美罗培南,82岁老年脑梗死病史头孢他啶+左氧氟沙星治疗效果欠佳,与GABA竞争受体结合,老年患者肾功减退，中枢疾病史，癫痫发生风险增加,C2位弱碱性二甲氨基甲酰吡咯烷侧链取代，增强对需氧G-菌的抗菌活性。

与中枢GABA受体亲和力远低于亚胺培南，癫痫发生率低。

对G+菌抗菌活性稍逊于亚胺培南，对大多数肠杆科细菌的体外抗菌活性较亚胺培南强28倍。

2.甲泼尼龙静脉注射11天，给药途径是否合理，疗程是否适宜？

甲泼尼龙静脉注射,住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注激素。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,全身性应用糖皮质激素，可缩短患者的康复时间，改善其肺功能及动脉低氧血症；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败及其住院时间延长等风险。

-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,建议口服泼尼松3040mg/d，连续用1014天后停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，35日后改为口服。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,推荐剂量为：

泼尼松40mg/d，疗程5天。

-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,甲泼尼龙40mg,Bid,iv.,甲泼尼龙40mg,Qd,iv.,3.初期平喘效果欠佳，是否应加用异丙托溴铵雾化吸入？

4.AECOPD是否适用口服茶碱缓释制剂？

通常2受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。

若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。

-慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,由于2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南,特布他林雾化吸入后数分钟内开始起效，1530分钟达到峰值，持续疗效45小时，主要作用于周围气道；异丙托溴铵溶液吸入后，起效时间较SABA慢，3090分钟达到最大效果，维持68小时，主要作用于中央气道。

AECOPD：

未作推荐。

COPD稳定期：

基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其他的支气管扩张剂可用，或患者无法负担其他支气管舒张剂长期治疗的费用时使用。

-2015年GOLD慢阻肺疾病指南,短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于慢阻肺急性加重期的治疗，对于病情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物。

-慢性阻塞性肺疾病诊治指南静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）作为二线用药，如果在2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗1224小时后，病情无改善则可加用茶碱。

-慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,感谢聆听！