患者医疗意外伤害保险深圳版条款Word文档下载推荐.docx
《患者医疗意外伤害保险深圳版条款Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者医疗意外伤害保险深圳版条款Word文档下载推荐.docx（34页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同；
发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第五条合同变更
一、在本保险合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本保险合同的有关内容。
变更时应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险人订立变更的书面协议。
二、投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第六条合同解除与终止
在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明或投保单位证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。
第七条争议处理
一、因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。
协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；
保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）法院起诉。
二、与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。
三、保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第二部分 保险责任和责任免除
第八条保险责任
本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。
保险人按本保险合同上载明的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。
一、基本保障
在本保险合同的保险期间内，被保险人在医疗机构接受医疗诊治过程中，遭受医疗意外或医疗机构场所内发生意外伤害事故，保险人按照以下约定给付保险金。
本保险合同所称医疗意外，指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和难以防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。
医疗意外基本特征有：
1、病员死亡、残废或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理工作中；
2、不良后果的发生，是医务人员难以预料和防范的，或不能抗拒的原因引起的。
本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
（一）身故保险责任
被保险人自医疗意外或意外伤害事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付本条款约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。
（二）残疾保险责任
被保险人自医疗意外或意外伤害事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。
如自事故发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。
如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。
当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；
如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
对于不同保险事故造成的伤残，本次保险事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但前次已给付的伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金）应予以扣除。
（三）保险人对被保险人所负身故、残疾保险金给付责任以保险单所载被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止。
二、综合保障
在本保险合同的保险期间内，被保险人在医疗机构接受医疗诊治过程中，遭受医疗意外、医疗损害责任事件或在医疗机构场所内发生意外伤害事故，保险人按照以下约定给付保险金。
本保险合同所称医疗损害责任事故，指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任的事件，分为医疗技术损害责任事件、医疗伦理损害责任事件、医疗产品损害责任事件。
被保险人自医疗意外、医疗损害责任事件或意外伤害事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。
被保险人自医疗意外、医疗损害责任事件或意外伤害事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。
第九条责任免除
因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负任何给付保险金责任：
（一）投保人的故意行为；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）疾病的自然转归，治疗无效及并发症；
（四）分娩前婴儿本身存在的严重疾病或缺陷造成的后果；
（五）被保险人及其家属不遵医嘱，拒绝配合治疗或延误治疗；
（六）被保险人精神错乱或精神失常；
（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
（八）战争、军事行为、罢工、暴乱、恐怖行为或武装叛乱。
第三部分 保险期间、保险金额和保险费
第十条保险期间
除另有约定外，本保险合同的保险期间为：
一、门诊病员，自挂号并交清保险费时起至接受门诊治疗结束时止，最长以10日为限。
二、住院病员，自办妥住院手续和保险手续、住入医院并交清保险费时起至办妥出院手续时止，最长以30日为限。
第十一条保险金额和保险费
一、本保险合同保险金额由投保人与保险人在投保时约定。
二、除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
投保人未按本款约定交付保险费的，本保险合同不生效，保险人不承担保险责任。
第四部分 保险金的申请和给付
第十二条保险事故通知
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十三条保险金的申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。
保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。
保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
一、身故保险金申请
（一）保险金给付申请书；
（三）保险金申请人的身份证明；
（四）公安部门出具的被保险人户籍注销证明、中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书；
（五）就诊的医疗机构出具的医疗意外证明或医疗损害责任事件技术鉴定委员会出具的医疗损害责任事故证明；
（六）发生意外伤害事故的，须提供相关部门出具的意外伤害事故证明；
（七）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
（八）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。
二、残疾保险金申请
（四）中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书；
三、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，将及时一次性通知补充提供。
第十四条保险金的给付
一、保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；
情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
二、保险人应当将核定结果通知被保险人；
对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
三、保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；
保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
第五部分 其他事项
第十五条释义
除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：
保险人：
指与投保人签订本保险合同的中国太平洋财产保险股份有限公司。
肢：
指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
难以预料：
指医务人员根据当时的情况，对可能会产生的病员死亡、残废或功能障碍的不良后果无法预见。
难以防范：
指对可能会发生病员死亡、残废或功能障碍等不良后果，医务人员无法避免（或称抗拒）其发生。
医疗技术损害责任事件：
指医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等医疗行为，不符合当时既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任的事件。
医疗伦理损害责任事件：
指医疗机构及医务人员从事各种医疗行为时，未对病患充分告知或者说明其病情，未提供病患及时有用的医疗建议，未保守与病情有关的各种秘密，或未取得病患同意即采取某种医疗措施或停止继续治疗等，而违反医疗职业良知或职业伦理上应遵守的规则的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任的事件。
医疗产品损害责任事件：
指医疗机构在医疗过程中，在未知的情况下使用了有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械以及血液及制品等医疗产品，因此造成患者人身损害，医疗机构或者医疗产品生产者、销售者应该承担的医疗损害赔偿责任的事件。
疾病的自然转归：
是病情的自然发展结果。
在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的也属于病情的自然转归。
并发症：
是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。
未满期净保险费：
未满期净保险费=保险费×
[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×
（1-费用比例）。
经过天数不足一天的按一天计算。
除保单另有约定外，费用比例为20％。
保险金申请人：
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
不可抗力：
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
人身保险伤残评定标准（行业标准）
（中保协发〔2013〕88号）
说明：
本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
1神经系统的结构和精神功能
1.1脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
1.2脑的结构损伤，智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态
4级
注：
①护理依赖：
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
②基本日常生活活动是指：
（1）穿衣：
自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：
自己从一个房间到另一个房间；
（3）行动：
自己上下床或上下轮椅；
（4）如厕：
自己控制进行大小便；
（5）进食：
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
（6）洗澡：
自己进行淋浴或盆浴。
③护理依赖的程度分三级：
（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；
（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；
（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。
2眼，耳和有关的结构和功能
2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
双眼视野缺损，直径小于5°
双眼盲目大于等于4级
双眼视野缺损，直径小于10°
双眼盲目大于等于3级
双眼视野缺损，直径小于20°
双眼低视力大于等于2级
双眼低视力大于等于1级
6级
双眼视野缺损，直径小于60°
一眼盲目5级
一眼视野缺损，直径小于5°
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损，直径小于10°
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损，直径小于20°
一眼低视力大于等于1级。
一眼视野缺损，直径小于60°
视力和视野
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
2
0.05（三米指数）
盲目
3
0.05
0.02（一米指数）
4
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°
而大于10°
者为盲目3级；
如直径小于10°
者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。
②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3眼球的晶状体结构损伤
外伤性白内障
外伤性白内障：
凡未做手术者，均适用本条；
外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。
2.4眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损
双侧眼睑外翻
双侧眼睑闭合不全
一侧眼睑显著缺损
一侧眼睑外翻
一侧眼睑闭合不全
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失
双侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%
一侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失大于等于50%
2.6听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB
双耳听力损失大于等于81dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于71dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于91dB
一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于26dB
一耳听力损失大于等于56dB
3发声和言语的结构和功能
3.1鼻的结构损伤
外鼻部完全缺失
外鼻部大部分缺损
鼻尖及一侧鼻翼缺损
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
一侧鼻翼缺损
单侧鼻腔或鼻孔闭锁
3.2口腔的结构损伤
舌缺损大于全舌的2/3
3级
舌缺损大于全舌的1/3
6级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
3.3发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失
语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
4心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1心脏的结构损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变
胸部损伤导致心
升级会员 