电子运行病历质量检查标准.docx

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电子运行病历质量检查标准

电子运行病历质量检查标准

☐检查重点

⏹入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成

⏹

（二）首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成

⏹（三）首次病程记录应有病例特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划。

⏹（四）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成

⏹（五）手术记录在术后24小时内由手术者完成

⏹（六）抢救记录及时完成，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成

☐检查要点

⏹（七）抢救医嘱应及时记录，若有需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成

⏹（八）知情同意书（有创操作、手术、麻醉、输血等）应由主治医师签发，并有患者（或被委托人）签署意见并签名

⏹（九）严禁涂改

⏹（十）不得摹仿或代替他人签名，

⏹（十）各类记录均标有时间（月、日、时、分）

⏹（十二）病历内容应完整准确不得互相矛盾

☐运行病历检查要点分为九个方面

⏹病历基本内容

⏹三级查房

⏹围手术（含介入）期管理

⏹知情同意

⏹其它记录

⏹书写基本要求

⏹病历记录的一致性

⏹医嘱单及相关内容

⏹辅助检查报告单

1.病历基本内容

☐1.1入院记录

⏹1.1.1入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成

⏹1.1.2患者十项个人信息书写完整、准确

⏹1.1.3主诉简明：

是患者入院的主要症状（体征）,持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）

⏹1.1.4现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点）

⏹1.1.5既往史内容齐全（药物过敏史…等）

⏹1.1.6个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全

⏹1.1.7体格检查项目书写规范，无缺陷

⏹1.1.8手术病例有专科情況

⏹1.1.9有辅助检查栏目，内容记录准确

⏹1.1.10初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则

⏹1.1.11有入院记录书写医师签名

☐1.2再次或多次入院记录

⏹1.2.1再次院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成

⏹1.2.2主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间

⏹1.2.3现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入

☐1.3首次病程记录

⏹1.3.1首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成

⏹1.3.2首次病程记录应有

⏹

（1）病例特点

⏹

（2）诊断依据及鉴别诊断、

⏹（3）诊疗计划。

2.三级查房

☐2.1一级查房记录

⏹2.1.1按规定书写病程记录（病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天）

⏹2.1.2患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果

⏹2.1.3重要的辅助检查结果及临床意义

⏹2.1.4上级医师查房意见与实施措施

⏹2.1.5医嘱更改及理由

⏹2.1.6用药可能的副作用与可采用的措施

⏹2.1.7使用二线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有记录

⏹2.1.8使用细胞毒化、静脉内高营养的指症，有记录

⏹2.1.9专科特殊用药的指症，有记录

⏹2.1.10记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况

⏹2.1.11有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）

⏹2.1.12输血或使用血液制品应记录输血指征

⏹2.1.13向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意见等，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良不应等

☐2.2二级查房记录

⏹2.2.1上级医师首次查房记录

☐

（1）主治医师在患者入院后48小时内完成；

☐

（2）危重抢救病人24小时内完成

⏹2.2.2首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：

诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等）

⏹2.2.3主治医师查房记录（病危≤1次／天，病重≤1次／2天，至少≤1次／3天）

⏹2.2.4查房记录应包括：

☐

（1）患者病情演变情况，

☐

（2）分析其原因

☐（3）诊疗方案/处理措施有查房医师签名确认

☐2.3三级查房记录

⏹2.3.1副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成

⏹2.3.2副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见

⏹2.3.3对所采取的重要诊疗措施及效果的评价

⏹2.3.4对重要医嘱更改及理由

3.围手术（含介入）期管理

☐3.1手术前

⏹3.1.1每例手术前应有术前（介入前）小结，包括

☐a.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）

☐b.术前诊断

☐c.全身情况/重要脏器功能的评估

☐d.手术适应证/指征

☐e.术前准备/输血

⏹f.拟施手术名称/麻醉

☐g.术者与助手

☐h.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症性及方案选择记录，常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作

☐i.对中等以上手术应有手术者查房记录与签名

☐j.对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科主任查房记录与签名

☐k.在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完成（以注明时间为据）

☐3.1.2中等以上手术有手术者参加的术前讨论，包括

⏹a.由上级医师主持下讨论，

⏹b.术前诊断认定

⏹c.全身情况/重要脏器功能的评估

⏹d.手术适应证/指征

⏹e.对可能出现的并发症及意外情况的对策

⏹f.拟施手术名称/麻醉

⏹g.确认术者与助手

⏹h.在手术医嘱下达之前完成（以注明时间为据）

☐3.1.3每例麻醉前应有书面记录，包括

⏹a.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认

⏹b.拟施麻醉名称

⏹c.主持者与助手

⏹d.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症性及方案选择记录

⏹e.对颈段硬膜外、全身麻醉者、体外循环等高危操作应由麻醉主持者记录与签名

⏹f.在手术医嘱下达之日完成（以注明时间为据）

☐3.2手术中

⏹3.2.1病人离开手术室前完成，包括

☐a.麻醉方式

☐b.麻醉期间用药及处理

☐c.手术起止时间

☐d.手术中监测的各项信息记录连贯完整

☐e.手术过程标示准确

☐f.出血量与输血输入液体量记录准确

☐e.麻醉医师签名等。

☐3.2.2麻醉恢复室记录

⏹a.麻醉恢复期的各项信息记录连贯完整

⏹b.符合离开麻醉恢复室标准

⏹c.术后应有麻醉医师与病房医师交接病人的记录及双方签名

☐3.3手术后

⏹3.3.1手术者在术后24小时内完成，包括

☐a.手术后的诊断

☐b.手术过程，术中所见及处理等情况

☐c.手术医师及助手姓名

☐d.手术前、后状态附有图示

☐e.标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等

☐f.术中病人的生理状态及对麻醉效果评价

☐3.3.2个别特殊情况由第一助手书写，须有手术者签名认可

⏹a.术后首次病程记录应在术后当日完成

⏹b.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况

⏹c.术后处理措施、

⏹d.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。

☐3.3.3麻醉（全麻、术中有麻醉并发症的病例）后随访记录

4.知情同意

☐4.1特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达前完成

⏹a.输血或使用血液制品

⏹b.手术

⏹c.麻醉

⏹d.介入诊疗

⏹e.有创诊疗操作f.转入重症监护室

⏹g.呼吸机、血液净化

⏹h.自费药品及器材

⏹i.转院转科

⏹j.高额医技术检查

⏹k.各类腔镜检查

⏹L.本医院、卫生行政及医疗保险部门规定要求的项目

5.其它记录

☐5.1交接班记录

⏹5.1.1交班记录应由交班医师于交班前24小时内完成

⏹5.1.2接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成

☐5.2转出入记录

⏹5.2.1转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）

⏹5.2.2转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

☐5.3阶段小结

⏹5.3.1每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结

☐5.4输血

⏹5.4.1已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录

⏹5.4.2输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应

⏹5.4.3输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输血同意书

☐5.5抢救记录

⏹5.５.1抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成

⏹5.５.2抢救记录及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成

⏹5.５.3抢救医嘱与抢救记录保持一致5.4.4抢救指征明确，效果评价适度，有依据，5.4.5病情变化情况.抢救时间及措施.参加抢救医务人员姓名及职称，

6.书写基本要求

☐6.1病历应用蓝黑墨水或碳素笔书写，需复写时用蓝色圆珠笔书写，打印页面必须字迹清楚无黑边

☐6.2严禁涂改、伪造病历记录，打印记录用5号宋体

☐6.3修改时，应在修改处注明修改日期及修改人签名

☐6.4各种记录打印后应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名

☐6.5病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误

☐6.6计算机打印的病历，要求每日完成后续打印再签名；检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如，6.6各类记录均标有时间（月、日、时、分）

☐6.7上下文拷贝必须前后一致；不得出现男、女、左右、阴性、阳性前后矛盾。

7.病历记录的一致性

☐7.1医疗记录与护理记录内容相一致

☐7.2医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致

☐7.3医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致

☐7.4病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致

☐7.5病历内容应客观准确不得互相矛盾

8.医嘱单及相关内容

☐8.1每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间

☐8.2医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容

☐8.3每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名

9.辅助检查报告单

☐9.1报告页眉栏项目完整，无缺项

☐9.2使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改

☐9.3检查与报告时间标示清晰

☐9.4诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限

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