检修行业安全事故案例.doc

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土办法送人命

一、事故经过

　　2004年5月30日上午8时许，嘉善县东珠混凝土泵配件站工人施××、徐××、沈×在杨庙镇贝尔克苏材料有限公司场地上（嘉善县东珠混凝土泵配件站借用贝尔克苏材料有限公司的场地）修理HBT75A混凝土泵车。

修理中需拆下混凝土泵车的料斗，就用自制的一个龙门架，连着一个手拉葫芦吊着料斗。

在拆卸料斗过程中，相继有王××、李××、蔡××3人参与进来帮忙。

其中蔡××（死者，男，28岁，安徽霍邱人）4月中旬回老家安徽省霍邱休息以后，是当天早上刚回到杨庙配件站。

上午9时30分左右，蔡××看到配件站在修泵车，就主动过来帮忙。

当卸下料斗的螺栓后，由于泵车下部有一根Y型管道的阻挡，料斗放不到地面，所以在场的几个工人就一起扶着料斗，试图一起把料斗拉出来。

当料斗被拉动离开下部的Y型管道后，由于料斗较重（据估计有八、九百斤重），加上六个工人的牵拉，造成自制的龙门架向西倾倒，几个工人都向两侧避让，而蔡××却向西方向避让（即龙门架倾倒的方向）。

由于避让不及，龙门架的工字钢主梁砸住蔡××的后脑，致使蔡××当场死亡。

　　二、事故原因分析

　　1、造成该起事故发生的直接原因是在拆卸较重的机械部件时，使用自制的龙门架进行吊装，工具设备不符合安全要求，导致在作业过程中龙门架突然倾倒。

因此，使用不具备安全状态的工具设备，进行危险作业是事故发生的直接原因。

　　2、在修理作业过程中，未制定操作规程，无安全防范措施，导致工人无章可循，盲目作业，是该起事故发生的间接原因和次要原因。

　　3、未建立、健全安全生产责任制，从业人员未进行必要的安全生产知识、技能的培训和教育，安全生产工作仅流于口头上，在现场修理作业中没有指定具体的人员进行统一协调指挥，是该起事故发生的间接原因。

　　4、当天凌晨蔡××刚从外地趁坐长途客车到配件站驻地，没有及时休息，在无任何人派工的情况下，盲从参与工作，且又无人劝阻。

劳动安排不合理，无工作制度，上下班很随意也是事故发生的间接原因。

带压拆阀阀门崩人

一、事故经过

　　1993年6月2日，兰州炼化总厂催化剂厂新建3000吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。

当日0~8点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。

班长在三楼晶化岗位协助清理14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。

当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。

飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨拆、颅内血肿，颅内积血40mL左右。

经过抢救无效，于6月4日凌晨1时40分死亡。

二、事故原因

（1）当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气缸两侧的气源接头泄放余压（气缸内有0.3Mpa的压力），形成带压作业。

（2）操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备；加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。

违章作业造成停电事故

　　某年5月18日，某省某市220kV甲变电站因人员违章作业，造成主变跳闸，事发后未向中调如实汇报；随后雷击线路发生接地故障，因甲变电站主变退出，该地区电网的零序阻抗和零序电流的分布和大小发生了极大的变化。

继电保护装置不能正常动作，导致7个110kV变电站停电，该省南部电网瓦解，该市停电48min，波及庚市、己县停电，某电厂甩负荷解列。

　　一、事故经过

　　事故发生前两日，甲变电站主变瓦斯继电器渗油，轻瓦斯发信号。

事发当日副站长陈某向变电工区汇报，工区主任张某、副主任李某和电修班班长韩某在该站副站长陈某的配合下，没有办理第二种工作票，就在主变瓦斯继电器处检查和处理渗油。

09:

32，220kV甲主变三侧开关跳闸，副站长向中调汇报:

“没有任何保护动作信号”；09:

37:

21，110kV戊丙线遭雷击发生A相接地短路，110kV乙变电站乙甲线开关跳闸（零序I段保护）；电厂至甲变电站线路开关跳闸（零序不灵敏I段），110kV戊站戊丙线开关跳闸（零序不灵敏II段）；主变两侧开关跳闸（零序电流II段）；110kV庚站通三线开关跳闸（零序电流II段），随后电厂机组因线路故障跳闸后负荷过少（约1MW），造成超速高频保护动作跳闸。

由于甲、乙、丙、丁、戊、己、庚7个变电站全部停电，从而导致南部电网大面积停电的重大事故。

　　09:

40，中调令合上220kV甲主变220kV侧开关；09:

59，合上主变110kV侧开关；1O:

20合上110kV甲丙线开关，恢复对该市供电。

这起事故造成全市停电48min，事故损失电量5．48万kW•h。

　　二、事故原因分析

　　1.220kV甲变电站主变三侧跳闸原因

（1）电修班班长韩某，在变电工区主任张某、副主任李某和变电站副站长陈某的带领及监护下，处理瓦斯继电器漏油。

没有办理第二种工作票，也没有做好安全措施，未退出重瓦斯保护压板，违章作业，监护人李某没有起到监护作业作用，韩某在处理重瓦斯手动探针胶垫渗油时，因保护帽挡住，扳手不能操作，拧开重瓦斯探针保护帽时误碰该探针而跳闸，造成事故。

（2）事故发生后，值班长陈某没有看清楚跳闸保护信号，即按复归信号按钮，向副站长陈某汇报三侧跳闸没有任何信号。

副站长陈某没有如实向中调汇报在瓦斯继电器处的工作情况，只汇报没有任何保护信号，给中调运行值班员判断事故带来困难，延误送电。

　　事故调查中，现场工作人员隐瞒当天的违章作业，直至第十二天才承认当时在处理瓦斯继电器渗油。

电动葫芦坠落修理工躲闪摔伤

1、事故概况

2004年5月21日零点10分，浙江某不锈钢有限公司冷轧车间，两名修理工正站在2米多高的机器上检修机器，并操纵一台型号为LD5-17的电动单梁起重机，吊装一根齿轮箱螺杆放于地面上时，其电动葫芦运行电机及驱动装置突然从上方坠于一修理工眼前，该修理工作出本能后退动作，因机器顶部无防护栏装臀，故从1米多高的机器架上摔落下来，结果造成该修理工头部、肩部划破，两根肋骨断掉。

2、事故原因分析

（1）小车驱动装置与墙板的联接螺栓其中一根早巳松动，随着驱动齿轮的运行振动，结果带动其余三个固定螺栓受力不均衡，随着驱动齿轮箱运动的加剧从而使此三根螺栓逐渐松动和脱出，是导致事故发生的直接原因。

（2）小车驱动轮的被动侧轮缘与工字钢的侧翼磨擦程度比较严重，且一对轮缘与工字钢的两侧间隙均较小，导致小车的车轮行走不平稳或两侧轮面受力不均匀，结果造成小车驱动齿轮箱相对运动的振动，这也是造成联接螺栓松动加剧的另一个原因。