广西壮族自治区二、三级医院执业验收评审标准Word文件下载.doc
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查以下设备：
1、基本设备；
2、开展专科相应的设备。
抽查以下工作制度和职责：
（1）工作制度
1、院总值班制度；
2、卫生工作制度；
3、病案管理制度；
4、医疗登记、统计制度；
5、进修工作制度；
6、急诊工作制度；
7、门诊工作制度；
8、住院工作制度；
150
（10）
（20）
（30）
20
10
[20]
1
缺1张扣１分
缺1科室扣3分
每项下降2%扣1分
不达要求不得分
每少10m2或每床面积少1m2扣2分
缺1项扣2分
缺1项或不符合规范扣1分；
无成册可用者不记分
二、设置审批及执业行为管理
（一）有卫生行政主管部门审批的《设置医疗机构批准书》。
（二）有合法的《医疗机构执业许可证》。
（三）有合法的《静脉用药证》。
9、护理工作制度；
10、处方制度；
11、病历书写制度；
12、查房制度；
13、医嘱制度；
14、查对制度；
15、转诊、转院制度；
16、病例讨论制度；
17、隔离消毒制度；
18、差错事故登记报告制度；
19、医疗收费制度；
20、质量管理制度；
（2）工作人员岗位职责
1、院长和各副院长职责；
2、各行政后勤科长职责；
3、各业务科主任、护士长职责；
4、各科医师、护士职责；
5、会计、出纳员和收费员职责；
查《设置医疗机构批准书》。
在《医疗机构管理条例》实施前成立的，不查不扣分。
查《医疗机构执业许可证》。
查《静脉用药证》。
[10]
2
350
无批准不得分并查处
无证不得分并查处
无证开展业务不得分并查处
（四）外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册。
（五）医护人员合法执业。
不得聘用非专业人员从事医疗业务工作，未取得执业证书的医护人员不能单独从事诊疗活动。
（六）从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。
（七）严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。
（八）开展的诊疗科目符合执业注册范围，医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求。
（九）聘用外省、国外医务人员短期行医经省级卫生行政部门审批、登记、注册。
（十）非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。
（十一）使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
（十二）在当地政府和上级卫生行政部门领导下，组织、参与制定和实施社区的初级卫生保健规划和爱国卫生运动。
（十三）负责诊所、卫生所、医务室等基层医疗机构的技术指导或负责村级卫生组织的管理和技术指导。
查《设置医疗机构批准书》、《医疗机构执业许可证》和《静脉用药证》。
抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。
抽查相应岗位3～5工作人员技术资格证，如《母婴保健技术考核合格证》等。
查当地电视、广播和报刊
核对《医疗机构执业许可证》批准设置的科目和相应名称批文
现场审查
现场审查（营利性医疗机构不查）和咨询卫生监督部门
现场审查“三证”：
生产、经营、制剂许可证，并抽查相应物品、耗材。
查相关工作计划、工作记录、工作总结
查工作计划、工作总结与培训讲稿、培训记录
（20）
（60）
（50）
（40）
发现聘用非卫技人员执业不得分，未取得相应证书而单独执业，每人扣5分
发现1人无证扣3分
有非法广告每件扣10分
超科目每项扣10分，未经审批擅自命名每起扣10分
不合要求每人扣5分
发现1起扣10分
无证每起扣10分，有过期或劣质物品每品种扣5分
缺1项扣10分，不达要求每项扣5分
（十四）定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。
三、医院管理
（一）组织管理：
1、医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位；
2、医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；
做好执行计划的协调、检查、考核与评价；
（二）信息管理
1、配备专职或兼职信息管理人员，按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
2、病案及时归档，并按疾病分类编码，无丢失等现象；
3、对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理，掌握社区的人口、死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策。
（三）财务管理
1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。
2、执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。
查看培训计划、培训记录、参学率及参考率
查医院领导正、副职分工文件
查医院发展规划、年度计划、检查记录和工作总结
查医院设置文件和信息报表完成情况
到病案室现场抽查10份以上病案
查各年度信息报表和信息工作总结；
咨询审计等相关部门，并查财务制度、年度财务计划及结算报告
查医院收费公布情况，并抽查30张以上门诊和10份住院病历收费情况
200
缺1项扣3分
无职责分工不得分
缺1项扣3分，未执行不记分
缺一扣3分
不分类编码不得分，病案丢失每份扣5分，扣完为止。
缺1项扣5分
缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件记０分
主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；
发现1例收费不符标准扣2分；
（四）设备管理
1、设兼职人员对全院设备进行管理，制定有关制度和措施，做好医疗设备的维修和保养；
2、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定；
（五）建筑管理
1、卫生院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制管理要求；
2、卫生院旧建筑有定期维修计划，并严格执行；
不得在危房中从事医疗活动。
（六）安全管理
1、有健全的卫生院安全保卫管理组织、制度、措施和定期检查评价；
2、对高压力系统、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室、细菌室等易发生危险的设备及部门有特殊的安全管理措施。
3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书；
4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；
无毒麻药品丢失现象。
查管理制度，设备维修、保养记录
查计量器具及计量部门同期检定合格证
重点查门诊部、手术室、产科和消毒供应室
现场检查旧建筑物及维修计划、预算、维修记录
查分管院长、专（兼）职人员、制度、措施、检查、评价
查相关科室、部门管理制度和措施
现场检查并查验证书
查管理制度、使用情况及其记录
（40）
无制度扣5分，无维修保养扣5分
无计量检定每件扣3分
一项不符合要求扣3分
无维修计划扣3分，在危房中开展医疗活动不得分
1个科室或部门未做到扣5分
任1项不合要求扣3分，无证不记分
缺1项扣2分，有毒麻药品丢失现象不得分
（七）环境管理
1、院区保持清洁干净，道路硬化，绿化面积达标。
2、健全污水、污物、放射性物质等管理制度，医疗废物处理和污水排放符合有关规定。
四、医疗、预防保健管理
（一）医疗管理
1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度；
有一位副院长分管医疗工作；
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。
3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范要求开展医疗护理工作。
4、建立双向转诊制度，对危重、疑难病例及时转送上级医院诊治。
5、加强门诊和急诊管理，执行急诊首诊负责制，并24小时应诊，急诊电话对外公布，方便群众就医。
6、能正确处理常见病、多发病，开展普通外科、生理产科手术，掌握各种传染病、地方病的防治技术。
7、有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定有质量管理方案，完善质量内部管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改正意见。
8、病案书写、管理（含门诊处方、住院病案等）严格按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》执行。
现场检查
查相关制度、检测记录并现场检查
查医疗、护理、药事、院感等管理组织、制度
查有关文件记录
抽查2个临床科室和1个医技科室
查制度、转诊记录
查文件、方案和实施情况
查病历资料10份，抽查询问2～3名医务人员
查有无专（兼）职分管；
管理方案和规定；
检查记录和整改结果
抽查10份以上门诊病历、处方、住院病案
（20）
5
15
300
（200）
一项不符扣2分
一项不符扣3分
无规划计划不得分，有但不完善扣2分
无制度扣5分，不按规定转诊每例扣5分
一项未做到扣5分
处理不规范每例扣10分，不熟悉防治技术每人扣5分
缺1项扣10分
不按统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣10分
9、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案，及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生；
10、按自治区卫生厅《关于加强医疗机构合理用药管理的通知》和《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）》要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。
11、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，有医院感染控制方案及管理措施，并有监测记录、效果、评价及改进措施；
12、严格执行卫生部和自治区卫生厅有关输血管理的规定，加强临床输血管理，严禁自采自供血液。
（二）预防保健管理
1、健全防保组织，制定防保工作计划，加强防保工作管理，贯彻实施初级卫生保健规划目标和年度计划。
2、采取多种形式做好卫生知识的宣传教育工作，提高农村（社区）居民的健康意识。
3、贯彻执行《传染病防治法》，积极防治传染病、地方病、职业病，做好疫情报告、疫区处理和计划免疫工作。
4、贯彻执行《母婴保健法》，积极开展妇幼保健和计划生育工作指导工作，增强产科、儿科等服务功能，保护妇女儿童的身体健康。
5、建立卫生监督组织和管理制度，积极开展卫生监督工作
查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。
查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50份门诊处方、10份住院病历。
查院感管理组织，感控方案措施，监测记录、评价及改进措施。
查输血管理制度、规程，并抽查5份输血病例记录
查相应文件、组织、人员、计划和工作记录、总结
查相关资料、工作计划、工作记录、总结
查有关工作计划和工作总结，以及传染病报告、处理、计划免疫工作报表等
查有关工作计划和工作记录、总结，产科、儿科发展建设计划
查组织、制度、计划、记录和总结
（100）
30
缺1项扣5分，有一级甲等事故记０分，一级乙等扣10分，二级甲等扣9分，依次类推扣分
无监控制度扣3分，未开展监控扣10分，处方、病历1份不符合规范用药要求扣3分。
缺1项或不符合要求扣5分
缺1项扣3分，输血不规范每例扣3分，发现自采自供现象不得分
缺1项或不合要求扣5分
缺1项扣4分
7
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