住院精神病患者保护性约束的影响和防范措施.docx

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住院精神病患者保护性约束的影响和防范措施

住院精神病患者保护性约束的影响和防范措施

【摘要】本文阐述了保护性约束对住院精神病患者可带来不同程度的身心及社会影响。

由此引发的医疗纠纷、伦理和法律方面的争论、对约束保护的不同态度，激发着精神科医护人员应积极地采取减少保护性约束影响的防范措施。

【关键词】精神疾病保护性约束

［Abstract］Thisarticleexpoundedthedifferentdegreesofinfluencetopsychiatricinpatient’sbody，mindandsociety，whichmaybecausedbyseclusionandrestraint.Someresultsaremedicaltangles，ethicandlawargument，differentattitudetoseclusionandrestraint.Thiswillinspirepsychiatricdoctorsandnursestotakeactionstoreducetheinfluenceofseclusionandrestraint.

［Keywords］psychiatricinpatient；seclusionandrestraint

我国目前有各类精神疾病患者1600万人，年发病率约30‰［1］。

卫生部2000年中国卫生统计提要指出，部分城市前十名主要疾病死亡率及死因构成显示，精神病位列第九。

所造成的负担占我国疾病总负担的首位，精神疾病已经成为严重影响我们身心健康的疾病，同时已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题［1］。

精神疾病所导致的患者的非理智行为，不仅威胁着患者自身的健康，而且严重威胁着患者周围人群和公众的人身和财产安全。

为了确保患者生命安全，在临床护理过程中，经常采用约束用具的方法来保护患者，防范意外事件的发生。

保护性约束还可以有效地预防和制止精神患者冲动、自杀、伤人、毁物等激烈的危险行为，是精神科的一种非常必要的护理行为［2］。

随着社会的进步和发展，保护性约束带来的不良影响也为研究者们所重视，相关的研究也大量增加。

1保护性约束的概述

1.1保护性约束的概念保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害［3］。

精神科专家贾宜诚［4］强调不容许使用“紧身衣”锁链一类野蛮工具进行长期约束。

约束保护术是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险［3］。

1.2约束保护的作用和应用原则约束保护一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。

急性精神科病房中患者的不合作行为，冲动暴力、逃跑、自伤、破坏规则及拒药会造成工作人员和病员的应激和伤害，而约束保护作为急性医学干预手段，可减少不合作事件的发生，加强自身行为控制［5］。

分析表明，约束保护不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害［6，10］。

谢斌等［7］建议约束保护的应用原则：

（1）患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；

（2）为保证患者得到及时地治疗；（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。

1.3临床约束对象调查分析发现：

由精神症状导致的行为障碍者，如运动性兴奋、损物、自伤、自杀［8］、口头威胁、徒手攻击和持物攻击伤人的患者［9］。

抗癫痫类等药物的不良作用导致患者意识上的混乱，平衡能力受到影响者［6］。

在老年精神科多用于痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的患者，原因是患者步态不稳以及有摔伤的危险［9］。

此外，针对有意识障碍、躁动、谵妄等症状的老年人，约束保护可提高其治疗依从性，防止意外的发生［10］。

1.4约束方法临床上常采用护垫式［11］、锁式［12］等约束带［13］、保护衣［14］、约束背心［15］等将患者的手腕和踝、肩、膝等部位进行约束后固定在病床或椅子上，限制其活动能力和活动范围。

老年患者使用的床栏也作为约束保护方法［6］。

2保护性约束对精神疾病患者的身心影响

精神病患者由于疾病的特征常容易出现冲动伤人及自伤行为，医护人员常常较多地从管理秩序及安全角度出发，而对保护性约束会对患者产生何种影响考虑较少。

调查发现，约束保护会给患者带来不良的身心影响。

2.1意外死亡和躯体损伤钱奕健［16］对住院精神病患者自杀死亡的调查发现约束带管理不善可被患者用作自缢的工具。

另外胸部约束带使用不当还可致胃部的挤压伤和窒息死亡［6］。

调查发现因工作人员约束用力不当会造成患者骨折［17］；另外约束者活动范围、保护能力受限，可发生咬伤、扭伤、挖眼、割破颈部血管事件［18］。

长时间被约束的患者会发生皮肤组织破损、褥疮、尿路感染、肌肉失用性萎缩［6］、臂丛神经麻痹和损伤［2］及呼吸道感染明显上升［19］。

调查也发现，长时间使用约束用具的患者还会导致痴呆［20］。

另外，住院患者常需要培养院外环境生活技能来更好地适应社会，而在院内过度使用保护性约束使得发展该技能的可能性变小［21］。

2.2心理方面约束用具给患者带来的心理影响首先是自尊心受到伤害，而现代护理提倡的是给患者提供人性化有尊严的护理［6］。

其次是导致患者的精神抑郁；此外，过度依赖约束保护来管理暴力行为，还可诱发患者的对立情绪，甚至可能触发激越以及交往中的侵略行为［21］。

孙巧云［22］调查了78例住院期间女患者对使用约束用具的心理反应，其中紧张、恐惧70例；拒绝、反抗68例；卢菊清［23］认为约束后患者的心理反应表现为对抗，进而产生对抗行为。

3保护性约束的社会影响

3.1患者家属对约束保护的态度46位患者家属的问卷调查发现：

72.1%家属均同意保护性约束是治疗手段之一，但76.7%的家属认为约束是医生对患者不负责任、不人道，且常被滥用；67.4%的家属认为保护性约束会加重患者病情。

同时58.1%患者家属还认为保护性约束使患者受到了非人待遇，还有39.5%的患者家属觉得让自己丢脸。

几乎所有的家属（包括同意或不同意实行约束）均不同程度地认为保护性约束应只在患者冲动伤人、自伤自杀时才实施，其余情况下即使其再吵闹也不要对其进行保护性约束［24］。

施忠英等［25］调查显示48.7%的患者家属对精神病患者住院期间可能接受的保护性约束无心理准备；初诊患者家属比复诊患者家属对保护性约束的目的认识更为不足：

60.0%的家属仅表示基本理解，8.0%的家属表示不理解。

患者家属的文化水平越高，对精神病患者约束期间心理问题的重视程度越高，护理需求越多。

而老年精神科病房家属对约束的态度则有所不同。

一项了解老年精神科病房中躯体约束的使用率、使用原因以及结果的护士问卷调查发现，16%的患者接受过某种形式的约束，主要的原因是防止患者由坐椅上滑落坠地，阻止患者乱动鼻饲管、导尿管及静脉输液管等。

而33位被调查患者的家庭中无一例对约束提出反对意见，认为病房工作人员对约束有决定权［26］。

3.2保护性约束对医院的影响

3.2.1工作人员对约束保护的态度我国工作人员对保护性约束态度的相关文献很少，多数文献属于采用约束的经验分享，旨在推荐更安全、高效的身体约束方法。

挪威一所精神病院的调查研究发现从业人员对约束的干预措施都持肯定意见，尽管他们知道这是病员最不愿意接受的一种干预手段，但大多数的从业人员相信，使用约束可以使患者情绪稳定，不会造成攻击、焦虑及自伤等行为［27］。

3.2.2在约束过程中工作人员易受到伤害约束前医护人员同患者及家属解释时常遭到不理解、反对、谩骂和恐吓；约束时患者较强的敌对情绪和反抗行为会使工作人员被抓伤、咬伤、踢伤或被吐得满脸、满身脏物［28］。

一项42名护士受精神异常患者暴力伤害的原因调查表明：

保护约束占33.3%［29］；约束后还要担心家属因不满、误会造成的指控。

3.2.3易引发医疗纠纷约束和隔离导致的损伤后果（如患者骨折、自杀）等引发的医疗纠纷在国外是精神科最主要的医疗赔偿诉讼之一，而且赔偿金额巨大。

美国整个90年代精神科赔偿金额中，近58%是用于这类赔偿。

我国目前缺乏这方面的统计数字，但随着精神卫生立法和医疗事故处理立法的深入，这类纠纷及其对精神卫生机构的影响必然增加［7］。

周志英［30］报道了1例因约束不当而造成的医疗纠纷，纪春华［31］也报道了1例约束带被自行解开，在暖气管上上吊死亡而引发了一起护理纠纷。

许建华［32］认为保护性约束措施的强制性，患者及其家属的不理解，错误地认为都是引起纠纷的常见原因之一。

4保护性约束的伦理问题与法律问题

4.1伦理冲突和争议在护理工作中，不知如何抉择对患者才是最好的，即出现了护理伦理冲突，如面对兴奋、躁动不安、毁物的患者时，护理人员面对是否要给予镇静药或保护性约束的抉择［33］。

反对者认为强制性措施侵犯了患者的基本人权，支持者认为强制性措施对控制患者的暴力行为、减少对患者自身及他人的危害很有必要，同时也是治疗的一个方面［9］。

虽然精神科工作人员本身对强制性措施的必要性并无异议，但在决定采取约束行动的问题上看法不一，担心受到法律追究及家属投诉是主要的原因［9］。

另外，约束保护还可能被工作人员过度使用，如CrenshawWB等［34］发现小型精神病医院强制性约束的使用率较高，可能与这些医院工作人员及病员构成情况有关。

Sailas［21］认为尽管约束措施充满着争议，它依旧是精神病院每日实践的重要部分，临床实践中保护约束的价值受到信念和习惯的影响，目前强制措施很难改变。

4.2与约束相关的法律问题约束保护的使用虽违背了患者的自身意愿，但其宗旨是仁慈的，对危害他人安全的患者采取强制性措施，其法律基础是保护公众安全。

对自伤、自杀行为或功能缺陷者采取强制性措施，其法律基础是为了保护患者自身的生命和安全［9］。

但如果在实施中对患者造成了损伤，由谁承担责任，承担什么样的责任?

医务工作人员（尤其是护士）在实施了保护性约束而发生医患纠纷后，就很可能面临这些法律问题［2］。

刘玉兰对于使用保护性约束的法律依据做出解释。

她认为护士应熟悉与保护性约束有关的法律知识，建立相关制度、规范约束护理行为［29］。

英国1800年颁布的《精神错乱法》，1983年成立的《精神卫生法》强调要保护精神患者的权益和财产，不得非法拘禁精神患者也明确了医生有权采取强制措施［35］。

我国2002年4月7日正式出台的《上海精神卫生条例》第一个地方性精神卫生法规，第三十二条对约束保护做了规定：

是出于医疗需要或者为防止发生意外；禁止采用该方式惩罚精神疾病患者；采取保护性约束措施应由精神执业医师决定；在病程记录内记载和说明理由；病情稳定后，应当解除有关措施［36］。

为了更好地执行，相关部门也制定了在具体实施过程中的注意事项［7］。

5减少保护性约束影响的防范措施

5.1重视法律法规教育，合法行医，提高风险防范和法律保护意识根据现代法理学的规定，医疗护理行为的合法性要具备以下三个要素：

国家法律的许可和保障；具有治疗目的；患者的承诺［37］。

所以须学习有关法律知识、现行的国家医疗、护理法律法规等以增强侵权损害赔偿意识和自我保护意识，提高预防差错、事故的警觉性和责任感，在实际工作中严格依法行事，明确护患双方所享有的权利，更好地提高应用法律条文，保护患者和自我［38］。

5.2严格掌握保护性约束的应用原则，加强专业人员基本技能培训和考核掌握了保护性约束的应用原则可使工作人员在实施保护性约束时避免盲目、随意使用保护性约束，警示决不滥用约束并把约束作为惩罚手段来惩罚患者。

保护性约束操作是精神科护理人员必须熟练掌握的基本操作，也是提高护理质量、确保护理安全的基础，张敏［39］通过对40名临床护士保护性约束的操作培训后考核显示：

娴熟的操作技巧，能敏捷地应付患者突发的冲动，对保障医疗安全起到积极的作用，因此，精神科护士练就专业基本功，提高专业操作技能尤为重要。

5.3尊重人权，做好知情同意从人权的角度上看，应该保护患者人身安全的权利，尊重患者的人格尊严［40］。

对确实需要实施保护性约束的患者，医护人员须尊重患者的人格，态度和蔼地向患者及其家属充分说明约束的目的和必要性，使患者消除恐惧和敌对行为。

可能患者因认知能力受损而无法对医护人员的决定做出正确的判断，但对家属来说，至少可以减少误解和纠纷，取得家属的理解和配合［41］，有效地避免护患纠纷的隐患。

英国卫生部早在1998年《人权法》草案中规定：

在对精神患者实施强制治疗前，首先应尽可能考虑非强制性治疗原则；在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神患者和公众的安全原则；在实施强制性治疗过程中，在顾及患者的最佳利益和公众安全的同时，应尽可能少地限制患者自由原则［36］。

我国《护士管理办法》21、22、23条都明确规定，护士具有维护患者知情同意权，履行告知的义务。

精神疾病患者是特殊群体，由于认知功能受损而丧失辨认控制能力，《中华人民共和国民法通则》规定:

“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法律代理人”［42］。

知情同意权由其法定监护人代理实施。

邢善勇等［43］为规范精神科护士对精神分裂症患者实施知情同意确立了分阶段告知程序，把实施约束告知作为程序的第一阶段内容，即在监护人了解疾病的相关信息基础上，医护共同进行书面告知，对是否同意接受治疗方案，签署精神疾病患者住院知情同意书，否则将不采取保护性强制措施。

5.4制定控制和实施保护性约束的标准、评估系统，减少和限制不合理使用美国精神病协会对约束的使用有专门的标准，要求工作人员在实际工作中对照执行。

原则上对患者首先采用限制性相对较小的措施，比如先住开放或半开放病房，视奏效情况或病情变化来决定是否提升限制性措施的级别［9］。

美国精神病学护理协会还对约束做了具体规定，包括使用权限、使用对象、使用方法［44］。

为确保约束的合理使用，可以通过对精神病患者压力和危机的准确评估，以及培训护理人员加强对患者的观察、沟通，并通过增加护士编制来减少对患者的躯体约束［45］。

国外的研究者还设计了一种PICU管理量表，放在精神科急性病房以及精神科重症病房中进行检测，其评分高低对减少以及指导约束的使用方面十分有用［46］。

一项保护性约束细化标准评分能减少执行的盲目性和随意性及粗暴行为，有利于提高患者的满意度，减少医疗纠纷，安全系数极大地提高，值得同行们借鉴和试用［47］。

一项建立应激管理小组能使得保护约束使用率明显下降，而这种保护约束率的下降并没有引起诸如攻击、冲动、自杀、自伤等行为事件的上升，研究者希望将这项研究结果用于小型低条件的精神卫生服务机构［48］。

为了将精神科工作中的隔离约束行为减至最低，有研究在9所医院中建立了相关的委员会进行评估。

可最后结果发现，评估系统虽然能够轻度减少隔离约束的使用以及增加患者的满意度，但工作人员的工作积极性受到挑战，因为他们的努力被认为与最终的结果高度不相称［49］。

因此，对此还应进一步探讨。

5.5寻找有效的护理方法来改善和替代约束用具使用，将约束的消极影响降低到最低限度

（1）采用新用具，功能位无损伤保护性保护衣［50］、约束背心［15］、约束手套［51］、约束床［3］、肢体锁带［52］等改良约束方法，确保他人安全又维护患者的尊严，一定程度上可减少患者对约束具的紧张恐惧等不良心理反应。

一项改良的约束带应用前后比较显示：

实施后约束引起的不良反应及约束时间较实施前显著减少，同时加强了护理人员的工作责任心，减少了约束不良反应，缩短了约束时间，减少了患者的不舒适感，提供了更安全、有效、人性化的护理［53］。

（2）给患者提供人文关怀［54］，给患者最少的限制和尽可能的自由，如果在约束期间为患者提供人性化的服务，有利于患者的康复［56］。

在实际护理工作中要根据患者的实际情况来判断是否给患者使用约束用具，及根据病况适时减少约束带根数和约束时间，以减轻患者不适［57］。

约束后做好心理护理，避免不必要的暴露，尊重患者隐私。

加强巡视，保持功能位、合理的松紧度、良好的末梢循环，避免肢体受伤［58，59］；协助完成生活护理；定时变换体位，对约束肢体进行功能锻炼［58］、保持床单位清洁干燥，认真落实床头交接班。

许建华［60］、陶筱琴［61］等设计的约束观察单通过使用，有效增强了患者与家属对使用保护性约束措施的知晓与理解程度，消除了误会，赢得患者家属对护理工作的支持与配合，充分体现了护理工作的科学化、人文化、规范化和证据化，不失为护理工作者给约束性保护的患者提供的安全而有尊严、人性化，同时又能保证临床护理工作的正常进行。

6小结

保护性约束作为精神科的一项技术有其存在的意义和价值，但是它给患者带来的伤害以及护理工作的不利也深深的困扰着临床工作者，我们面临的是不断完善使用规范以及改良技术，从而促进精神科护理的发展。

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