中国医师协会冠心病介入培训第.docx

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中国医师协会冠心病介入培训第

心血管内科介入培训第八月答案

1、简述导引导管的选择原则？

学员回答：

导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。

2、评价导引导管的主要参数有哪些？

如何获得良好的支撑力？

学员回答：

导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用7Fd的导引导管。

根据不同的血管形状，可以深插6F导引导管进入冠脉获取更大的支持力（主动支持），这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。

深插时，一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F导引导管。

主要参数有：

支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。

3、导引导管操作的技巧是什么？

冠脉开口方向不同时，如何合理地选择导引导管？

学员回答：

左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。

另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用AL导引导管。

如果常规导引导管不能发现右冠开口，不可盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。

目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。

冠脉起源异常4.Left导管或Hockey-stick。

右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。

对于水平方向的RCA以及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足要求。

当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用Amplatz右冠状动脉回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。

一旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入。

当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。

对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用AL导管。

当近端血管扭曲、CTO或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。

如果Amplatz导管插入过深，应将其部分撤出以免损伤血管。

必须小心地将Amplatz导管从冠脉中撤出，以类似Judkins导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管。

因此为了撤出Amplatz导管，不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头离开开口后上提导管，以免损伤冠脉开口。

3.

左回旋支2.在大多数病例选择JL4.0导引导管。

如左主干开口较高或主动脉根部较小，可用JL3.5导引导管。

如果左主干较短，短头的导引导管可以提供较好同轴性选择。

可以在蜘蛛位或后前位得到证实。

对于LAD扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选择Amplatz、Voda、XB或EBU等支持强的导引导管，Amplatz导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦。

而Voda、XB、EBU导引导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。

前降支1.导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。

4、导引导丝的基本结构包括哪些？

评价不同导引导丝的主要参数是什么？

学员回答：

中心钢丝贯穿的粗细和变细阶段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度。

中心钢丝越粗，末端锥结构分为三部分：

柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段以及近端推送杆段。

导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、材料有关。

即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间细段方式，中心钢丝越粗、变细段越平缓、成锥形，其推送性越强。

柔软、推送力差的导丝操作较安全，因导丝头运动容易受阻，不易穿孔，因此在操作导丝时切忌快速用力推送导丝，尤其在做完全闭塞或高度狭窄病变时，应耐心轻柔转动导丝尖端，寻找真腔。

（4）导丝的支持力

主要取决于导丝的直径、尖端结构以及连接段变细长短；（3）导丝的推送力即扭控性，指操作者旋转导丝近端，导丝远端随之扭动的能力，其反映导丝尖端的操控性，主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。

（2）导丝的柔软性导引导丝性能

（1）导丝的调节能力形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。

各部分独特的设计和用料决定了它的调节力、通过力、头端的柔软性以及对后续器械的推送力、支持力。

5、简述不同类型导引导丝的结构、性能及选择的原则？

学员回答：

IT系列导丝、ASAHI公司的Miracle及Conquest系列导丝以及Cordis公司的Shinobi导丝。

Vascular公司的CROSS缠绕型导丝：

如AbbottVascular公司的Pilot系列和Progress系列导丝、Boston的PT2系列导丝。

b.超滑导丝：

如AbbottNT系列导丝以及ASAHI公司的Rinato导丝和Miracle系列导丝。

（2）闭塞型导丝：

针对一些特殊的冠脉病变，特别是慢性闭塞病变的导丝细化成数个系列，具有不同的功能特点和用途，体现了导丝发展的另一个方向，为功能细化的导丝。

根据导丝护套设计不同又分为a.

NS、CrossSupersoft、ATW、soft及Wizdom等导丝；Boston公司的PT2系列导丝；Terumo公司的RuntroughVascular公司的BMW系列、Floppy系列、Traverse、Whisper导丝；Cordis公司的Stabilizer

（1）通用型导丝：

这一类型的导丝能够达到调节能力好和支持力强的双重要求，使操作更方便，实用性更强，属功能泛化的导丝。

多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变。

代表性导丝有Abbott

6、简述冠脉球囊的主要类型？

评价球囊的主要参数指标为何？

学员回答：

预扩张球囊的性能评估主要包括以下几个方面：

①推送性；②跟踪性；③通过性；④球囊外径；⑤球囊材料。

预扩张球囊的性能评价指标是：

①球囊导管的尖端外廓和整体外径小，易于到达和通过目标病变；②可控性好，能够精确扩张和测量病变（长度和直径）；③重裹性良好，对于较长的病变一次扩张不够长，重复扩张时外径恢复良好；④有良好的耐穿刺能力；不同用途的球囊导管其评价指标不尽相同。

预扩张球囊和后扩张球囊的顺应性要求不同。

按球囊材料的不同顺应性分为顺应性球囊、半顺应性和非（低）顺应性球囊。

按结构分为四种类型：

1.灌注球囊。

2.经导丝球囊（OTW）；3.固定导丝球囊；4.单轨球囊或快速交换球囊；

7、请问切割球囊的适应症？

“对吻”技术对球囊的要求如何？

学员回答：

切割球囊适应症：

目前切割球囊主要用在非钙化向心性狭窄病变、小血管病变、开口病变、分叉病变、再狭窄病变。

相对禁忌证为病变严重成角45°、严重钙化、血栓及血管严重扭曲的病变。

对吻要求：

外径较小、通过能力强；对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形。

8、请按照不同的分类方法，简述冠脉支架的种类？

评价冠脉支架的主要参数是什么？

学员回答：

1.根据支架的材料分类：

（1）医用不锈钢支架

（2）钽金属支架（3）带有铂金属核心的钴合金 （4）镍钛合金支架 （5）铂铱合金；2.根据X线下的可视性分类

（1）高可视性

（2）中可视性（3）低可视性； 3.根据支架的结构、设计分类 

（1）缠绕支架 

（2）环状支架（3）管状支架（4）网状支架 （5）多重设计的支架 （6）特殊用途的支架；4.根据支架的置入的方式分类

（1）自膨胀支架 

（2）球囊扩张支架；5.根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类

（1）金属裸支架

（2）涂层支架和药物洗脱支架。

（5）.生物可降解支架； （6）新型钴合金支架（7）金属被膜支架。

主要参数：

 1.概率破裂压和平均破裂压。

 2.预装支架命名压，3. 生物相容性4. 柔软性，5. 跟踪性，6. 跨越性，7. 可视性，8. 可靠的伸展性能9. 金属表面积，10. 径向支撑力，11. 缩短率，12. 球囊通过已释放支架的可能性，13. 弹性回缩率。

9、何为药物洗脱支架？

简述其结构。

学员回答：

药物洗脱支架（DES）是利用裸金属支架平台携带（载）抗血管内膜增生的药物，在血管局部洗脱释放，有效抑制支架内膜增生，以预防支架内再狭窄的支架。

药物洗脱支架的有效应用可极大减少再狭窄和再次介入手术的发生率，但并未减少病死率。

不同药物洗脱支架间临床终点事件发生率无显著性差异，一些次要终点则可从中受益。

药物洗脱支架包括以不锈钢或钴-铬制成的裸支架，这些支架被带有抗增生作用的药物载体所覆盖，其聚合物载药涂层包括永久、可降解和无聚合物载药涂层技术，所载药物包括利莫司类和紫杉醇。

10、相对于金属裸支架，药物洗脱支架优势是什么？

药物洗脱支架存在哪些不足？

学员回答：

DES 血栓形成、支架贴壁不良、过敏反应、血管瘤形成等 并发症与金属裸支架相似，但还有血栓形成尤其是亚急性、晚期或及晚期支架内 DES  即刻成功率与普通金属裸支架相似，远期效果优于金属裸支架。

 成功率和影响因素。

（1）急性血栓形成 特有或高发的并发症。

主要与介入治疗本身有关，如支架未能完全覆盖病变或内膜撕裂、支架膨胀不全/未完全贴壁、支架血流缓慢等，在支架植入24小时以内发生的支架内血栓，发生率与金属裸支架相似。

（2）亚急性/晚期血栓形成 ，支架置入后发生出血并发症被迫停用抗凝抗血小板药物也是原因之一。

 （3）迟发性支架贴壁不良 。

血栓的形成大多与未正规使用抗血小板药物、阿司匹林/氯吡格雷抵抗、涂层聚合物过敏导致的炎症反应或高敏反应有关。

 1 天以后发生的支架内血栓则定义为晚期血栓形成（1~30天亚急性血栓形成，大于30天发生的血栓，为极晚期血栓形成） 但常导致严重的临床事件，如术后发生率为 MI 0.5%~2%或死亡。

（4）支架断裂与聚合物涂层引起的炎症反应、血管异常重塑有关，也可能与药物的抗增殖、内皮修复延迟有关，发生率 4%~5%。

引起支架断裂的因素是多方面的：

较硬的闭环设计较开环设计的支架更易发生；介入因素包括长支架、过度扩张和重叠支架；病变因素包括长病变钙化病变、重度成角病变、右冠病变、桥血管病变和承受心脏运动产生较大应力之处。

 IVUS 造影可见支架结构连续性的中断。

 发生率约为1.9%~2.6%。

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