1卫生监督协管检查文书.docx
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1卫生监督协管检查文书
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（住宿业）
第 页共 页
被检查人:
检查机关：
检查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
三原县 镇（中心） 街道 旅店（宾馆）
三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证件号：
、 ）说明来意后，在 陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：
1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□ 否□；
2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
3、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有健康合格证是□ 否□；
4、设置专用消毒间是□ 否□，设置专用布草间或布草设施是□ 否□；
专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间分类码放整齐是□ 否□；
5、客用公共用品用具一客一换是□ 否□，客房的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□ 否□；
6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□ 无□；
7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；
8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□ 无□。
9、其他问题记录如下：
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（理发店）
第 页共 页
被检查人：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
三原县 乡（镇） 街道 理发店
三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：
、 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：
1、该理发店外环境卫生整洁，无污染物是□ 否□；
2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
3、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证有□ 无□；
4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□ 无□；
5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□否□，消毒设施完善并正常运转是□ 否□；
6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□ 否□；
7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；
8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□ 否□。
9、其他问题记录如下：
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（公共浴室）
第 页共 页
被检查人：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
三原县 镇（中心） 村浴池
三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：
、 ）,说明来意后，在 的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：
1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证是□ 否□；
3、设置有专用消毒间是□ 否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□ 否□；
4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□ 否□；
5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□；
6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。
8、其他问题记录如下：
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（其他公共场所）
第 页共 页
被检查人：
法人代表/负责人:
性别：
年龄：
文化程度：
联系：
:
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
三原县 镇（中心） 村单位
三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证件号
、 ）说明来意后，在 陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录如下：
1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；
2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证是□ 否□；
3、有专用消毒间是□否□，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□ 否□；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是□ 否□
4、通风设施完善并正常使用是□否□；
5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□。
6、其他问题记录如下：
被检查人签名：
卫生监督员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
卫生监督协管检查指导意见书
被检查人：
法人代表/负责人：
性别 年龄 文化程度 ：
地址：
联系：
卫生监督指导意见：
年 月 日对你单位（ ）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：
被检查人签字：
卫生监督协管员签字：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（生活饮用水）
第 页共 页
被检查人：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
三原县 镇（中心） 村 供水站
卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：
卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号
、 ），在 的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：
1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案，是□否□；
2、持有有效生活饮用水卫生许可证有□无□，供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是□否□；
3、饮用水源地设置水源保护区是□ 否□，保护区无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为有□ 无□；
4、有水质净化消毒设施有□ 无□，并正常运转是□ 否□；
5、有水质检验室；有□无□，配备水质检验仪器、设备和检验人员；是□否□，对水质进行日常性检测并建有记录；是□否□；
6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是□ 否□。
7、其他问题记录如下：
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（学校卫生）
被检查人：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
三原县 镇（中心） 村 学校
卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：
卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号
、 ），在 的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：
一、基本情况
1、校名：
校址：
法人代表/负责人：
学校卫生负责人：
：
2、学校类别：
中专、技工学校□ 中学、职业中学□ 小学□ 幼儿园□ 社会办学□
3、学生总数：
其中：
男 女 教职工人数
4、班级数：
教室总面积：
学生人均面积：
5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□ 否□；是否配备校医是□（ 人） 否□
校医专业构成：
临床 人，护理 人，其他 人
6、学校健康档案：
有□ 无□；体检学生总数：
其中男 女 ， 体检单位：
资质:
有□无□，开设健康教育课：
是□，否□。
7、学生宿舍：
有□无□住宿人数建筑总面积：
，学生人均面积 。
二、学校卫生管理组织
卫生管理组织：
有□ 无□ 卫生管理制度：
有□ 无□
负责人：
职务：
成员 ：
三、学生每天学习时间
每天 节课， 每节课 分钟， 课间休息 分钟
四、教室采光、照明
自然采光：
双侧采光 个左侧采光 个右侧采光 个
人工照明：
日光灯□ 白炽灯□ 数量 盏 总功率
照明情况：
良好□一般□差□
五、卫生设施
学校厕所蹲位：
男 个 小便槽长度 M 女 个
洗手设施：
有□无□ 水冲式：
是□ 否□
六、生活饮用水情况：
学校用水：
自来水□ 深井水□浅井水□河塘水□其他□
学生饮水：
自备□ 学校供应：
纯净水□开水□
水杯：
自备水杯□ 一次性水杯□ 共用水杯□ 共用水杯的消毒：
是□否□
七、辅助设施：
1、公共浴室数 总面积 ㎡淋浴头数 其中男 女
职工人数 卫生许可证：
有证浴室数 无证浴室数
2、图书馆数 总面积 ㎡卫生许可证：
有证图书馆数 无证图书馆数
八、预防性卫生监督
建设项目：
有□无□ 属新□、改、扩□建设项目 是否申报:
是□ 否□
1、选址：
合格□ 不合格□ 未审查□，
2、设计：
合格□不合格□未审查□，
3、卫生防护设备：
合格□不合格□未审查□，
4、验收：
合格□不合格□。
九、其他情况
1、因校方责任发生集体性食物中毒:
有□无□
2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:
有□无□
3、校生活饮用水污染事故：
有□无□
4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故：
有□无□
5、超额班级（判定标准：
小学班45人，中学班50人，中师、幼师每班40人）有□
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（学校传染病监督）
第 页 共 页
被检查人：
检查机关：
检查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：
三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：
），说明来意后，在 陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：
1、疫情报告专（兼）职人员：
有（ ） 无（ ）
2、传染病疫情报告制度：
有（ ） 无（ ）
3、晨检记录：
有（ ）无（ ） 不完整容（ ）
4、因病缺勤病因追查与登记制度：
有（ ）无（ ）不完整容（ ）
5、新生入学接种证查验登记：
有（ ）无（ ） 不完整容（ ）
6、学生健康档案：
有（ ）无（ ） 不完整容（ ）
7、开展传染病防治知识培训：
有（ ） 无（ ） 不完整容（ ）
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（教学卫生）
第 页共 页
被检查人：
检查机关：
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生协管员出示证件后检查，检查记录：
三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证件号：
）说明来意后，在 陪同下，对 进行检查，记录如下：
1、学校教室人均面积中学≥1.22m2，小学≥1.10m2 是□ 否□
2、学校课桌椅分配符合率≥80%，课桌椅每人一席 有□ 无□
3、学校黑板尺寸小学≥1x3.6，中学≥1x4.0，无破损，反射系数＜20%是□ 否□
4、学校教室是否左侧，南北朝向，采光系数≥15%，后墙反射系数≥70%有□无□
5、学校教室照明照度≥150lx或日光灯≥360W,是□ 否□
6、学校微小气候中二氧化碳≤0.15%，冬季室温≥16℃是□ 否□
7、学校教室噪声≤50dB，两排教室相对长边距≥25m是□否□
8、学校厕所女生每蹲位≤25人，男生每蹲位≤50人，每米小便槽≤50人，有冲、洗手设备，无蝇、蛆是□ 否□
9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均≥0.05m是□否□
10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时 是□ 否□
11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证 是□否□
（以下文书空白）
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
卫生监督协管检查文书
现 场 检 查 笔 录（传染病监督）
第 页 共 页
被检查人：
检查机关：
检查时间：
年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：
三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：
、 ），说明来意后，在 陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：
1、疫情报告专（兼）职人员：
有（ ） 无（ ）
2、传染病疫情报告制度：
有（ ） 无（ ）
3、传染病登记：
有（ ）无（ ） 不完整容（ ）
4、传染病报告：
按时（ ）迟报（ ）漏报（ ）
5、医疗器械消毒：
规（ ）不规（ ） ，是否按规定接受消毒效果监测，是（ ）否（）
6、学生健康档案：
有（ ）无（ ）不完整容（ ）
7、开展传染病防治知识培训：
有（ ）无（） 记录不完整容（ ）
被检查人签名：
卫生监督协管员签名：
、
年 月 日 年 月 日
三原县卫生局卫生监督所制
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