北京市口腔医疗质量管理和持续改进考核评价实施细则试行.docx
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北京市口腔医疗质量管理和持续改进考核评价实施细则试行
北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行）
考核评价指标
检查主要内容
提供的文档资料
或现场核查
考核与评价方法
分值
实得分
减分理由
（一）
医疗质量管理组织
（5分）
1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等
检查相关组织制度
有制度（缺一个项目扣0.5分）
2
体现人员分工明确
1
2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理，定期研究医疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改
检查会议、工作记录
会议记录
1
有总结（整改措施、反馈）
1
（二）
全程医疗质量与安全管理和持续改进
（35分）
1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施
提供相关的管理规定或制度和工作方案，及落实情况原始记录
有制度/规定，执行记录
1
2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力
组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录
有培训工作计划、实施记录、考核记录
1
3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规
相关制度（具体负责人员）、培训计划、落实情况记录等资料
有培训工作计划、实施记录、考核记录
1
4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制（体现在各项制度中的对责任到人的要求）
（1）首诊负责制度
首诊负责的工作制度，工作流程
有制度/规定
1
（2）三级医师查房制度
三级医师查房制度，工作流程
有制度/规定，不涉及，不计分
1
（3）分级护理制度
分级护理的工作制度，工作流程
有制度/规定
1
（4）疑难病例讨论制度
有制度，及讨论记录本
有制度/规定，讨论记录，发言逐人记录
1
（5）会诊制度
科际及院外会诊制度及工作安排
有制度/规定
1
（6）危重患者抢救制度
查制度、设备
（以“门诊工作医疗质量管理与持续改进”中第4项标准代替）
（7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查）
术前讨论制度，查看记录本或运行病历
有制度/规定
1
（8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查）
有制度，及讨论记录本
有制度/规定、有记录本
1
（9）技术准入制度
科室/专业针对性的制度/规定
（以“医疗技术管理”的考核标准代替）
（10）查对制度
查对制度（以麻药注射、拔牙的核对为主）及工作安排
有制度/规定
1
（11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
甲级病案率达到90%
管理制度
有制度/规定
2
病案管理质量。
病案书写质量达标情况（1份丙级病案，减5分；1份乙级病案，减3分；丙级为不合格病案）
抽查4份门（急）诊病历档案，按照附表《北京市口腔专业门（急）诊病案检查及考核标准》检查、考核和评价。
（如无门（急）诊病历档案则提供门（急）诊病历手册）
15
病案质量控制小组运行情况
病案质控小组工作资料
1
质控检查记录
1
总结，反馈，奖惩记录
1
（12）交接班制度
有制度
不涉及，不计分
1
（13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报
针对医疗质量、医疗安全等方面的投诉和不良事件，建立相关工作制度，工作流程
有制度/规定，人员落实
1
有记录或登记
1
有总结（整改措施、反馈）
1
（三）
医疗技术管理
（4分）
1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效
查《医疗机构执业许可证》
不相符单项否决
新技术的使用有本医疗机构伦理委员会提交的文件资料
有书面意见
1
诊疗规范。
有诊疗规范
1
2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度
结合本专业的相关制度（具体负责人员）；人员、技术准入要求，个人评价档案或定期考评记录
有制度/规定，有记录或登记，实施与相关规定相符
1
3.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。
在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全
查看知情同意书和相关制度（根据自身是否有科研项目酌情评定）
不涉及，不计分
1
4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术
查看诊疗项目（医院收费项目）
不相符单项否决
（四）
门诊工作医疗质量管理与持续改进（26分）
1.门诊布局合理，符合口腔医疗工作需要；设备设施应满足开展的诊疗科目要求；提供私密性良好的诊疗环境；出诊医师介绍、口腔健康宣教应在候诊区域明示
（1）科室设置
实地评估（或查看科室布局图纸）
牙椅净使用面积不得低于6平米
1
具备通风条件（窗户或通风设备）
1
给、排水便捷有效，无渗漏；有污水处理设施（查医疗机构）
1
划分诊疗、清洗消毒、候诊、生活、医疗废物贮存等区域
1
外科、种植手术区域必须独立
2
（2）设备设施
牙椅设备资料
各关节功能完好；照明灯完好；上、下水路完好
1
每台配备低、高速牙钻各3只以上
1
每台超声洁治器至少配备2只洁牙机手柄
1
根据诊疗专业的不同配备相应的基本设备器械
基本设备器械
1
药品柜管理制度和登记本
坚固、有锁、标识清楚、药品不过期、有使用记录、专人管理。
1
急救设施管理制度和登记本
急救药物：
硝酸甘油、速效救心丸、肾上腺素、葡萄糖粉等
1
急救设备：
氧气桶或氧气袋、手电筒、注射器、压舌板、血压计、听诊器等
1
2.有分诊、导诊服务
有分诊、导诊服务制度/规定
有分诊、导诊服务设施，设专人
1
3.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量（2分）
卫生技术人员名册。
有效的医师、护士执业证书（在本医疗机构执业注册）
有各类执业证书；每牙椅至少配备1.03名卫生技术人员
1
专业技术职称证书、专科培训或进修证书；助理医师需在执业医师指导下诊疗；在教学、综合医院进行医疗、护理临床实习的人员应当在注册人员的指导下开展有关工作
有相关人员查验相关文档签字记录
1
医师逐级负责制度
各专业科室主任应具有副主任医师以上职称
1
4.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术
现场操作演练设备使用或急救流程
1
建立急诊“绿色通道”的规定、流程，科间紧密协作。
综合医院口腔科保障患者在本医疗机构获得连贯医疗服务；口腔专科医疗机构要有转院流程
有工作流程
1
5.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医
预约、转诊的相关规定（或其他便民措施）
有相应规定
1
6.患者诊疗过程中，严格执行传染病/职业病报告制度，不迟报、瞒报和漏报
查制度及登记本，有专人管理、登记
有专人
1
有登记本
1
7．医学影像质量管理与持续改进。
使用口腔X射线机等开展口腔放射诊疗工作的，应当符合卫生部《放射诊疗管理规定》和《北京市牙科X射线机使用管理规范（试行）》的要求。
（有专用放射辅助检查的口腔科使用此项目，不涉及，不计分）
依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求
医疗机构设有相应的放射设备（牙片机）。
独立设置的医疗机构查验《放射工作人员证》，及防护物品。
1
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价
有质量评估登记（废片率、量登记/重照登记）
1
8.开展重点病种（单病种）质量监控管理
有相关专业的单病种管理制度、登记、分析、讨论、总结、提出改进方案
有制度、记录（自查）、总结、改进措施
2
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