重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复效果的系统评价文档格式.docx

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现有各项研究对重复经颅磁刺激应用于脑卒中患者运动功能康复效果的观点不一。

目的：

系统评价重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能障碍的治疗效果。

方法：

计算机检索CochraneCentralRegisterofControlledTrials、PubMed数据库、ISIWebofscience、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国知识资源总库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库中关于重复经颅磁刺激改善脑卒中患者运动功能障碍的随机对照试验，搜索时限从建库至2013年7月。

按照Cochrane系统评价员手册推荐方法逐一评价纳入研究的质量，提取有效数据，对符合质量要求的文献数据进行Meta分析。

采用RevMan5.1软件和GRADEprofiler3.6软件对最终纳入的文献数据进行统计学分析。

结果与结论：

最终纳入23篇文献（干预组n=400，对照组n=301）。

定量分析7项研究，其余作描述性研究。

Meta分析2个结局指标Fugl-Meyer运动量表评分和Barthel指数，结果显示，干预组治疗后Fugl-Meyer运动评分[SMD=0.48，95%CI（0.10,0.86）]及Barthel指数[SMD=1.38，95%CI（0.68,2.09）]显著高于对照组。

依据GRADE系统推荐分级方法评价结局指标级别，2个结局指标均为低质量。

现有研究显示，重复经颅磁刺激能改善脑卒中患者的运动功能和日常生活活动能力。

鉴于纳入文献质量不高，尚需进一步开展大样本﹑多中心﹑设计科学﹑操作规范的高质量临床随机对照试验，以验证重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能障碍的治疗效果。

Efficiencyofrepetitivetranscranialmagneticstimulationonrehabilitationofmotorfunctioninpatientswithstroke:

Asystematicreview

ZhuYi,YangYu-jie,GuYi-huang,XieBin,JinHong-zhu（SecondSchoolofClinicalMedicineofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046,JiangsuProvince,China）

朱毅★，男，1981年生，江苏省南京市人，汉族，2007年香港理工大学毕业，硕士，讲师，主要从事康复治疗的基础与临床研究。

zhuyi1010@

并列第一作者：

杨雨洁，女，1992年生，江苏省南京市人，汉族，南京中医药大学在读学士。

通讯作者:

金宏柱，博士生导师，教授，南京中医药大学第二临床医学院，江苏省南京市210046

中图分类号:

R318

文献标识码:

B

文章编号:

2095-4344

（2013）50-08758-11

修回日期：

2013-09-18

（201308121/G·

Q）

ZhuYi★,Master,Lecturer,SecondSchoolofClinicalMedicineofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046,JiangsuProvince,China

YangYu-jie,SecondSchoolofClinicalMedicineofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046,JiangsuProvince,China

ZhuYiandYangYu-jiecontributedequallytothiswork.

Correspondingauthor:

JinHong-zhu,Doctoralsupervisor,Professor,SecondSchoolofClinicalMedicineofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046,JiangsuProvince,China

Accepted:

2013-09-18

Abstract

BACKGROUND:

Studieshavedifferentviewsontheeffectofrepetitivetranscranialmagneticstimulationappliedinstrokepatientsforimprovingmotorfunction.

OBJECTIVE:

Toevaluatetheeffectofrepetitivetranscranialmagneticstimulationonrehabilitationofmotorfunctioninpatientswithstroke.

METHODS:

WesearchedCochraneCentralRegisterofControlledTrials,PubMed,ISIWebofscience,Medline,EMBASE,ChinaBiologyMedicinedisc,ChinaNationalKnowledgeInfrastructure,VIPDatabaseforChineseTechnicalPeriodical,WanfangData（fromdatabasebuildingtoJuly2013）forrandomizedcontrolledtrialsconcerningrepetitivetranscranialmagneticstimulationonimprovingmotorfunctioninpatientswithstroke.TheincludedstudieswereevaluatedaccordingtothemethodrecommendedbytheCochraneCollaboration.Meta

analysiswasperformedinqualifiedliteratures.TheextracteddatawereanalyzedbyRevMan5.1softwareandGRADEprofiler3.6software.

RESULTSANDCONCLUSION:

Atotalof23trialswereincluded（interventiongroupn=400,controlgroupn=301）.Quantitativeanalysiswasconductedinsevenstudies,anddescriptivestudywasperformedintheremainingstudies.Meta-analysesanalyzedFuglMeyerMotorScaleandBarthelindex.ResultsshowedthatFuglMeyerMotorScale[SMD=0.48,95%CI（0.10,0.86）]andBarthelindex[SMD=1.38,95%CI（0.68,2.09）]weresignificantlyhigherintheinterventiongroupthanthatinthecontrolgroup.InaccordancewithTheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,outcomeindexeswereevaluated,andthetwoindexesweregradedlowquality.Thecurrentevidenceshowsthatrepetitivetranscranialmagneticstimulationappearstoenhancemotorfunctionandactivitiesofdailylivingofthepatientswithstroke.Consideringthelimitationsoftheincludedstudies,moremulti-centralrandomizedcontrolledtrialswithlargesamplesizesandhighqualitiesarerequiredinfuturetoverifythetherapeuticefficacyofrepetitivetranscranialmagneticstimulationonmotorfunctionofstrokepatients.

Subjectheadings:

stroke;

repetitivetranscranialmagneticstimulation;

motorfunction;

randomizedcontrolledtrials;

evidence-basedmedicine

Funding:

theHigherLearningSchool“QinglanEngineering”ProjectofJiangsuProvincein2012*;

theScienceandTechnologyProjectofJiangsuProvince,No.SBL201220091*;

theStateScienceandTechnologySupportProjectduringthe12thFive-YearPlanPeriod,No.2013BAI10B00*

ZhuY,YangYJ,GuYH,XieB,JinHZ.Efficiencyofrepetitivetranscranialmagneticstimulationonrehabilitationofmotorfunctioninpatientswithstroke:

Asystematicreview.ZhongguoZuzhiGongchengYanjiu.2013;

17（50）:

8758-8768.

0引言Introduction

脑卒中具有极高致残率和较高死亡率，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一[1]，在国内脑卒中已成为第2位的致死性疾病[2]。

临床上发现约1/2的生存患者存在不同程度的躯体功能障碍，严重影响患者的生存质量，给患者、家庭及社会带来沉重负担[3]。

因此改善脑卒中患者的功能障碍是临床康复治疗的关注重点之一。

经颅磁刺激是Barker等[4]于1985年首先创立的一种皮质刺激方法。

随着技术的发展，具有连续可调重复刺激的重复经颅磁刺激出现，并在临床精神病、神经疾病和康复领域得到越来越多的应用。

重复经颅磁刺激作为一种非侵入性的神经电生理刺激技术，具有无痛、无创、不衰减、局部作用、操作简便、安全有效等特点[5]。

目前已作为一种治疗手段应用于脑卒中的康复研究中[6]。

通过对检索文献的阅读，作者发现国内外现有各项研究对重复经颅磁刺激应用于脑卒中患者运动功能康复效果的观点不一，如Conforto和Khedr等的研究认为重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能的康复起积极作用，而Senió

w和Malcolm等的研究则认为没有证据能证明重复经颅磁刺激可以提高脑卒中患者的运动功能。

为探讨重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复的治疗效果及安全性，文章应用循证医学方法，按照完善的检索策略及严格的纳入排除标准对现有重复经颅磁刺激应用于脑卒中后患者运动障碍的随机对照试验进行分析与评价，以期为今后重复经颅磁刺激在临床的应用提供一定依据。

1资料和方法Dataandmethods

1.1文献纳入标准

1.1.1研究设计重复经颅磁刺激对脑卒中后患者运动功能影响的随机对照试验。

1.1.2研究对象

纳入标准：

临床诊断明确的脑卒中患者（>

18岁），存在上肢或下肢功能障碍。

排除标准：

①有严重认知障碍者。

②存在视、听觉、言语障碍者。

③存在骨关节、肌肉等运动系统疾病者。

④病情不稳定或存在不可控的健康因素者。

⑤存在明确运动禁忌证者（如心脏病、近期心绞痛发作、新发心肌梗死等）。

⑥存在肌肉痉挛、震颤者。

⑦癫痫患者。

⑧同时参加其他试验或接受其他治疗者。

1.1.3干预措施干预组vs.对照组：

重复经颅磁刺激+常规治疗vs.假重复经颅磁刺激+常规治疗。

1.1.4结局指标分析2个主要结局指标：

①Fugl-Meyer量表。

②Barthel指数。

1.2文献排除标准①重复发表。

②综述类文献。

③缺乏原始数据且索取无果。

④研究设计不符合随机对照试验。

⑤干预措施不符合文章要求。

1.3检索策略

1.3.1数据库选择CochraneCentralRegisterofControlledTrials（CENTRAL）、PubMed数据库、Webofscience、Medline、EMBASE、中国生物医学文献数据库（ChinaBiologyMedicinedisc，CBMdisc）、中国知识资源总库（ChinaNationalKnowledgeInfrastructure,CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIPDatabaseforChineseTechnicalPeriodical）、万方数据库（WanfangData）。

文献检索时间均从建库起至2013年7月止。

1.3.2检索词选择以CBMdisc为例，中文检索策略为：

#1脑卒中或者卒中或者中风或者脑血管意外或者脑血管病或者急性脑血管病或者脑梗死或者脑出血或者脑血栓或者脑溢血或者偏瘫；

#2重复经颅磁刺激或者经颅磁刺激或者磁刺激；

#3运动或者运动功能；

#4#1和#2和#3。

以CENTRAL数据库为例，英文检索策略为：

#1strokeORhemiplegiaORischemicstrokeORhemorrhagicstrokeORapoplexyORcerebrovascularaccidentORCVA；

#2repetitivetranscranialmagneticstimulationORtranscranialmagneticstimulationORTMSORrTMS；

#3motorfunctionORmovementfunction；

#4#1AND#2AND#3。

1.3.3检索步骤文献检索按以下步骤进行：

①在CENTRAL、PubMed、Webofscience、Medline、EMBASE、CBMdisc、CNKI、维普、万方数据库中检索进行相关原始论文，分析文献的文题、摘要、关键词以确定文献检索关键词。

②运用确定后的关键词进行数据检索，对摘要初步符合纳入标准的文献进一步查找并阅读全文。

1.4文献质量评价

1.4.1文献提取①对所获文献去重。

②2名独立的研究人员根据纳入标准，对所获文献的题目和摘要进行初步阅读，选取初步符合纳入标准的文献。

③进一步阅读分析全文，做出最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.4.2偏倚风险评估根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对纳入文献进行风险评估。

评估的主要内容包括：

①随机分配方案的产生。

②是否进行了分配方案的隐藏。

③是否对受试者采用盲法。

④是否对实施者采用盲法。

⑤是否对评价者采用盲法。

⑥不完整结果资料。

⑦选择性报告结果。

用“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够的信息以供进行偏倚分析。

1.4.3证据的整体质量根据系统评价的结果，采用GRADE系统对结局指标的质量进行评价。

证据的质量分级如下：

①高质量：

进一步研究不可能改变疗效评估结果的可信度。

②中等质量：

进一步研究很可能影响疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果。

③低质量：

进一步研究极有可能影响疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变。

④极低质量：

任何疗效评估结果都很不确定。

虽然基于RCE得出的证据一开始被定为高质量，但对该类证据的信心可能会因为下面5个因素而降低：

研究的局限性、研究结果的不一致、间接证据、结果不精确、报告有偏倚。

最后，应用GRADEpro软件对证据等级进行编辑、分析和制图。

1.5资料提取2名研究人员分别阅读纳入文献的全文，提取资料并交叉核对，不同意见讨论解决，必要时由第3位研究人员参与解决，最后达成共识。

资料提取的内容主要包括：

研究对象的纳入与排除标准、研究对象的基本资料、随机分组与盲法、干预措施、治疗方案、结局指标等。

1.6统计学分析由2名研究员采用RevMan5.1软件对所提取的资料进行定量分析。

通过χ2检验对纳入研究异质性检验。

以P≤0.10和I2≥50%为显著性判断标准：

若P≥0.1，I2<

50%时，认为纳入研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；

若P<

0.1，I2≥50%时，则认为纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型；

无法判断异质性来源时，则不进行Meta分析，采用描述性分析。

2结果Results

2.1纳入研究的一般情况通过电子数据库初检得相关文献133篇，其中中文63篇，英文70篇。

剔除重复发表文献45篇，经阅读文题和摘要，纳入46篇。

进一步查找和阅读全文，排除非随机对照及研究数据索取无果的临床试验，最终纳入23篇临床研究[7-29]，其中英文18篇[7-24]，中文5篇[25-29]。

文献筛选流程见图1所示，纳入研究的一般情况详见表1。

图1重复经颅磁刺激治疗脑卒中运动障碍文献的筛选流程

Figure1Flowsheetofpapersconcerningrepetitivetranscranialmagneticstimulationintreatmentofmotordisturbanceinpatientswithstroke

表1纳入23篇重复经颅磁刺激治疗脑卒中运动障碍文献的一般情况

Table1Generalconditionsof23includedstudiesconcerningrepetitivetranscranialmagneticstimulationintreatmentofmotor

disturbanceinpatientswithstroke

纳入研究

一般

情况

干预方式

受试者（男/女）、

平均年龄

平均病程

刺激部位

刺激强度

刺激频率

刺激时间

结局指标

结论

Conforto等2012[7]

30例脑卒中患者

干预组：

运动疗法+重复经颅磁刺激；

对照组：

运动疗法+假重复经颅磁刺激

15（10/5）、

（54.8±

11.7）岁；

15（8/7）、

（56.7±

1.8）岁

（27±

8.6）d，

（28.3±

10.5）d

健侧大脑半球运动皮质

90%静息运动阈值

1Hz，1500个脉冲

25min/次，5次/周，治疗2周

Jebsen手功能测试、捏力、Fugl-Meyer运动量表评分、改良Ashworth评分、改良Rankin量表

+

Khedr等

2009[8]

36例脑卒中患者

干预组1：

常规治疗+3Hz重复经颅磁刺激；

干预组2：

常规治疗+1Hz重复经颅磁刺激；

常规治疗+假重复经颅磁刺激

12（6/6）、

（59.0±

13.5）岁；

12（7/5）、

（54.7±

9.7）岁；

（60.0±

9.5）岁

（17.2±

3.6）d，

（16.3±

（17.7±

3.8）d

患侧半球；

健侧半球

130%峰值强度；

100%峰值强度

10s/序列，间隔2s，30个序列，共900脉冲；

连续刺激15min，共900个脉冲

治疗5d

Barthel指数、

握力

2005[9]

52例脑卒中患者

常规治疗+重复经颅磁刺激

26（19/7）

（53.5±

9.5）岁；

26（17/9）

（52.2±

8.4）岁

（7.1±

1.4）d，

（7.3±

1.5）d

健侧大脑半球

120%静息运动阈值

3Hz，10s/次，10次

治疗

10d

斯堪的纳维亚卒中量表、美国国立卫生院神经功能缺损评分、Barthel指数

Fregni等

2006[10]

15例脑卒中患者

重复经颅磁刺激

假重复经颅磁刺激

10（8/2）

（57.70±

11.27）岁；

5（3/2）

（52.60±

12.56）岁

（3.52±

2.93）年，

（2.64±

0.78）年

健侧皮质M1

100%运动阈值

1Hz，1200次/序