扬州限制性临床应用医疗技术备案申请书Word文档下载推荐.docx
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二、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生计生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
三、申请书一式三份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。
四、申请书应附以下资料：
（一）医疗机构执业许可证副本复印件（加盖医疗机构公章）；
（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历证书、执业证书、资格证书、职称证书、培训证书、进修证书等）复印件；
（三）医学伦理审查报告及伦理委员会组成（名单、单位、职业、职务、职称）等；
（四）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；
（五）必要时提供其它材料。
五、申请书须经县（市、区）卫生计生委审核并加盖单位公章（市直医疗机构除外）。
一、医疗机构基本情况
医院类别
医院性质
医院等级及评
（复）审日期
执业地址
总占地面积
编制床位数
实际开放床位数
开放床位与总建筑面积比
（M2/床）
服务地域范围、人口数
人员编制数
现有工作人员总数
卫技人员占现有人员总数（％）
开放床位与卫技人员比（人/床）
开放床位与临床、医技医生比（人/床）
开放床位与护理人员比（人/床）
上年度门诊人次数
上年度出院人次数
开放床位使用率（％）
开放床位周转次数（次/年）
全院临床重点专科（或学科）情况（包括：
专业、级别、审批部门与时间等）
与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况
与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况
二、相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓名
性别
出生年月
所在岗位
学术任职
毕业学校
学历
学位
专业
专长
工作年限
相应技术工作年限
职称
获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师
参与例数
操作例数
其他需说明情况
个人专业工作简述（含主要科技成就）：
（二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员）
学历结构
总人数
博士
硕士
本科
专科及以下
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
（三）开展该技术人员简况（可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记）
姓名
职务
专长
联系电话
电子邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
（四）开展专业技术科室的规模及专用设备、设施
规模及场
所
独立病区个
独立病床张
其他场所情况（包括专用实验室等）
场所名称
面积（平方米）
专
用
设
备
设备名称
型号及产地
台数
目
前
已
开
展
该技术及同
类
技
术
应
技术名称
开始时间（年）
工作量
（例/年）
手术成功率
（%）
生存率
其他
近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：
是（）否（）
三、相关科室、人员与设施情况
相关主要科室
i.
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
条件与主要相关设备
参与项目相关人员（１—３人）
学历学位
职务职称
从事专业年限
参与本项目例数
其它相关主要科室
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案
六、本机构医学伦理委员会结论意见：
（医学伦理审查报告另附）
负责人（签名）
年月日
七、申请真实性声明
本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。
技术负责人（签名）
科室负责人（签名）
法定代表人（签名）
单位公章：
年月日
八、县（市、区）卫生计生委审核意见（是否符合全市及本辖区医疗发展规划与社会需求、具备开展的条件；
对开展该技术的意见等）
负责人（签名）
单位公章
九、市医疗技术临床应用能力技术审核机构审核评估意见（扬州市医学会）
年月日
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