心内科新毕业护士带教计划文档格式.docx

心内科新毕业护士带教计划文档格式.docx

《心内科新毕业护士带教计划文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心内科新毕业护士带教计划文档格式.docx（29页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

第二周

第四周

第六周

第八周

第十周

第十二周

第四部分专科知识

第五部分操作出科考核

基础操作

专科操作

第六部分理论出科考核

共85题（1-40题为必须掌握题）

1.心尖体表投影的位置在哪里？

心尖的体表投影（即触及心尖的部位）：

在左锁骨中线第5肋间内侧1~2cm处或左第五肋间距前正中线9cm处

2.什么是每搏输出量？

一次心跳一侧心室射出的血液量，称每搏输出量，简称搏出量。

舒张末期容积与收缩末期容积之差，即为搏出量。

3.什么是心脏的前、后负荷？

心肌在收缩开始之前所承受的负荷称为前负荷，又叫容量负荷；

心肌在收缩时所承受的负荷叫做后负荷，又叫压力负荷。

左室前负荷常见于主动脉、二尖瓣关闭不全。

右室前负荷常见于房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全。

左心室后负荷常见于高血压、主动脉狭窄,右室后负荷常见于肺动脉高压、肺动脉狭窄。

4.心血管系统疾病患者的常见症状有哪些？

常见症状有心源性呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、胸痛、心悸、晕厥、心源性水肿。

5.心源性呼吸困难的特点是什么？

（1）劳力性呼吸困难

是最早先出现的症状，多为首发症状，是指在体力活动时发生，休息后即缓解。

是由于体力活动时，回心血量增加，加重肺淤血的结果。

（2）阵发性夜间呼吸困难

常发生在夜间，病人平卧时回心血量增加，且夜晚时迷走神经兴奋，心率减慢，均使肺淤血加重。

所以患者可于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者经数分钟至数十分钟，重者经数小时后症状缓解，有些病人伴有咳嗽、咳痰、有些病人伴支气管痉挛，双肺干罗音，与支气管哮喘类似，又称心源性哮喘。

重症者可咳粉红色泡沫样痰，发展成急性肺水肿。

（3）心源性哮喘

心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。

心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。

（4）端坐呼吸

心功能不全后期，病人休息时亦感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难，称端坐呼吸。

坐位时膈肌下降，回心血量减少，故病人采取的坐位越高，反映病人左心衰竭的程度越严重。

6.胸痛的常见心血管疾病病因及特点是什么？

（1）心绞痛：

多位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，于体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后多可缓解。

（2）急性心肌梗死：

疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油多不能缓解。

（3）急性主动脉夹层：

可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射。

（4）急性心包炎：

疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长。

（5）心血管神经症：

可出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。

7.心源性水肿的特点是什么？

（1）水肿逐渐形成，首先表现为尿量减少，肢体沉重，体重增加，然后逐渐出现下肢及全身水肿。

（2）水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。

一般首先出现下肢可凹陷性水肿，以踝部最为明显。

（3）伴有右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征，如心悸，气喘，颈静脉怒张，肝肿大，甚至胸、腹水等。

8.如何划分心功能的分级？

心力衰竭的分级NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。

这一分级方案于1928年由美国纽约心脏病学会（NYHA）提出，临床上沿用至今。

I级：

患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：

心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：

心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

9.洋地黄中毒的表现有哪些？

（1）胃肠道反应：

一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。

（2）心律失常：

服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。

如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。

洋地黄中毒的特征性心律失常有：

多源性室性过早搏动呈二联律，特别是发生在心房颤动基础上；

心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律；

（3）神经系统表现：

可有头痛、失眠

、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。

（4）视觉改变：

可出现黄视或绿视以及复视。

（5）钾代谢紊乱：

洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症。

10.洋地黄中毒如何处理？

发生洋地黄中毒后应立即停药，单发性室性期前收缩、房室传导阻滞等停药后常自行消失，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则使用静脉补钾，如血钾不低则可用利多卡因或苯妥英钠，电复律一般禁用，易至心室颤动。

有传导阻滞及缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安装临时心脏起搏器。

11.洋地黄使用时的注意事项有哪些？

（1）个体差异大，老人及心肌缺血缺氧者慎用。

（2）与奎尼丁，胺碘酮，维拉帕米，阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。

（3）定期检测地高辛浓度，在治疗剂量下，地高辛浓度为1.0~2.0ng/ml

（4）测脉率，小于60次/分及节律不规则时通知医生酌情处理。

12.何为主动脉球囊反搏？

通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内，左锁骨下动脉开口远端，在心脏舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，从而达到辅助发生衰竭心脏的作用，这是使用最为普遍的一种心脏辅助装置，主要辅助左心室功能。

13.急性心力衰竭的临床表现有哪些？

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

极重者可因脑缺氧而致神志模糊。

发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。

听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

14.急性心力衰竭如何抢救？

（急性心力衰竭的应急预案）

病人拉铃，护士进病房

临床判断：

疲劳、乏力，极度呼吸困难，端坐呼吸，吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷，呼吸频率30-40次/分。

伴频繁咳嗽，粉红色泡沫痰，烦躁不安，大汗淋漓

医生到达前：

护士呼救（让家属或旁边人叫医生）

安置病人体位：

坐位、双下肢下垂或半卧位，保暖，安静

暂禁饮食，保持大便通畅

医生到达后：

护士准备急救物品：

抢救车、监护仪、吸引器、氧气装备、Bipap呼吸机

协助医生抢救：

吸氧：

高流量吸氧、湿化瓶内加乙醇

保持呼吸道通畅：

清除呼吸道分泌物

建立静脉通路

心电监护

镇静、扩血管、强心、利尿、解痉、抗感染治疗

注：

急救仪器操作：

监护仪、吸引器

急救用药：

镇静、扩血管、强心、利尿、解痉、抗感染等药物

15.冠心病的危险因素有哪些？

（1）主要危险因素：

年龄和性别；

血脂异常，高血压，吸烟，糖尿病。

（2）次要危险因素：

肥胖、饮食习惯、缺乏体育锻炼、A型性格、遗传。

16.什么是急性冠状动脉综合征？

急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂（rupture）或侵蚀（erosion）,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

17.典型心绞痛临床症状的特点有哪些？

心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：

（1）部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

（2）性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。

有些患者仅觉胸闷不适不认为有痛。

发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

（3）诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。

典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

（4）持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

（5）缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；

舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

18.心绞痛发作时的治疗措施是什么？

（1）休息发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。

（2）药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排向量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

首次用药患者宜平卧片刻，必要时给予吸氧。

1）硝酸甘油（nitroglycerin）：

可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

对约92％的患者有效，其中76％在3分钟内见效。

2）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）：

可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

还有供喷雾吸人用的制剂。

在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

19.心绞痛发作时的对症护理如何进行？

（1）立即停止活动，绝对卧床休息。

协助患者采取舒适体位，解开衣领；

安慰患者，解除患者紧张不安的情绪，以减少心肌耗氧量。

（2）吸氧

（3）合理饮食：

给予高维生素、低热量、低胆固醇、低动物脂肪、蛋白质适量的清淡易消化食物，少食多餐，避免过饱或刺激性食物与饮料，禁烟酒，多食新鲜蔬菜和水果。

（4）保持大小便通畅

（5）保持病室安静、湿度适宜，加强巡视，保证患者充分休息，避免受凉。

（6）加强病情观察：

评估疼痛的特点，密切观察血压、心率、心律的变化；

嘱患者疼痛发作或加重时要通知护士，警惕心肌梗死的发生，有异常情况发生应立即通知医生；

加强夜间巡视，避免意外的发生。

20.急性心肌梗死的临床表现是怎样的？

（1）先兆

50％～81.2％患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。

心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。

同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），如及时住院处理，可使部分患者避免发生MI。

（2）症状

1）疼痛是最先出现的症状。

少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

2）全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快。

3）胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。

4）心律失常见于75％～95％的患者，各种心律失常中以室性心律失常最多。

5）低血压和休克疼痛期中血压下降常见，未必是休克。

如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h），神志迟钝，甚至晕厥者，则为休克表现。

6）心力衰竭主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。

右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

21.急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？

（一）急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。

实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。

（二）（典型心绞痛）部位主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。

疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，含用硝酸甘油后缓解，发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复

22.急性心肌梗死心电图的特征性改变是怎样的？

（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；

（2）宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；

（3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

23.急性ST段抬高性心肌梗死心电图的定位诊断？

1）V1~V3导联ST段抬高示：

前间壁MI；

2）V3~V5导联ST段抬高示：

局限前壁MI；

3）V1~V5导联ST段抬高示：

广泛前壁MI；

4）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高示：

下壁MI；

5）Ⅰ、aVL导联ST段抬高示：

高侧壁MI

24.急性心肌梗死的常用心肌损伤标记物是什么？

（1）肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；

24～48小时内恢复正常。

（2）肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。

这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

（3）肌酸激酶同工酶CK-MB升高。

在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

25.急性心肌梗死的治疗原则是怎样的？

对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。

治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

26.心肌梗死治疗的常用药物是什么？

（1）硝酸酯类

（2）抗血小板药物

（3）抗凝药物（4）β-受体阻滞剂

（5）血管紧张素转换酶抑制剂

（6）钙离子拮抗剂

（7）他丁类药物

27.何谓经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）？

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI），是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。

28.如何进行冠状动脉介入术后负性效应的观察与护理？

（1）腰酸、腹胀：

多数由于术后要求平卧、术侧下肢伸直24小时的体位所致。

可适当活动另一侧肢体，严重者可帮助热敷，适当按摩腰背部以减轻症状。

（2）穿刺部位出血或血肿：

预防和处理方法为瞩病人术侧下肢保持伸直位，需在术后24小时方可活动；

病人用力咳嗽及大小便时要压迫穿刺点；

术后严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎；

对于局部血肿及淤血者，出血停止后可用50%硫酸镁热敷，以促进血肿和淤血的消散、吸收。

（3）栓塞：

栓子可来源于导管或导丝表面的血栓，或因操作不当致粥样硬化斑块脱落等。

因此，术后应注意观察双下肢足背动脉波动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行。

（4）尿储留：

因病人不习惯床上小便引起，护理措施：

1）术前训练床上排便；

2）做好心理疏导，解除床上排便的紧张心理；

3）诱导排尿如用温水冲洗会阴部、听流水声热敷等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。

以上措施均无效时可行导尿术。

（5）低血压：

为伤口局部加压后引发血管迷走反射所致，常表现为血压下降伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时心跳骤停。

一旦发生立刻报告医师，予阿托品1毫克静注。

（6）造影剂反应：

极少数病人注入造影剂后出现皮疹或寒战，经使用地塞米松后可缓解。

（7）心肌梗死：

由于病变处血栓形成导致急性闭塞所致，术后要经常向病人了解有无胸闷、胸疼等症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。

（8）遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物以预防血栓形成或栓塞而至血管闭塞和急性心肌梗死等并发症，定期检测血小板、出凝血时间的变化。

29.冠状动脉介入术后健康指导如何进行？

（1）遵医嘱按时进行出院随访。

（2）活动：

劳逸结合，活动以不引起胸闷、心悸、胸痛、疲乏为原则。

（3）教会患者及家属掌握紧急情况下的急救方法。

（4）饮食：

宜低盐、低胆固醇、适量纤维素、高维生素、易消化的高营养饮食，少食多餐。

（5）避免冠心病的诱因：

情绪激动、劳累、饱餐、受凉、便秘、吸烟、酗酒等。

（6）药物指导：

讲解出院带药的剂量、用法、注意事项及不良反应，嘱长期坚持按时服药，定期随访。

30.使用抗栓类药物的注意事项有哪些？

（1）注意口腔、鼻腔、皮下出血、血尿等

（2）使用软毛牙刷、预防牙龈出血

（3）穿刺后延长按压时间，预防出血和血肿形成（4）避免挖鼻而造成鼻出血

（5）女性未绝经患者注意月经量（6）定期门诊复查血

（7）服用抗凝药物（华法令）时，避免禁食大量富含维生素K的食物，如酸奶酪、蛋黄、红花油、大豆、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜，以免干扰服用效果。

31.急性心梗的抢救如何进行？

（急性心梗的应急预案）

在饱餐、劳累、情绪激动时易发病，持续性胸痛，向颈部、下颌、背部放射、伴濒死感及发热，严重者出现心律失常、心源性休克、心衰等

安置病人：

绝对卧床休息，保持环境安静，保持大便通畅

氧气装备、抢救车、监护仪、除颤仪

吸氧，严重时面罩吸氧，意识不清者气管插管辅助呼吸

必要时除颤

做好PTCA术前准备

做好治疗配合：

镇静止痛、溶栓、抗凝、抗心律失常、抗休克、抗心衰

监护仪、除颤仪

镇静止痛、溶栓、抗凝、抗心律失常、抗休克、抗心衰等药物

32.室颤的抢救如何进行？

（室颤的应急预案）

心跳骤停临床判断：

意识丧失、颈动脉搏动消失、无自主呼吸、瞳孔散大

护士开始心肺复苏（CAB）：

胸外心脏按压；

开放气道：

去枕仰卧位，立即松解病人衣领、腰带，检查口腔，去义齿，清除口鼻腔分泌物取仰头抬颌位；

口对口人工呼吸。

医生继续心肺复苏

抢救车、氧气装备、心电监护仪、除颤仪

建立大口径静脉通路：

抢救药物推注或输入

呼吸：

面罩给氧，简易呼吸囊应用，气管插管配合，氧疗

心脏：

心电监护，除颤

简易呼吸囊、心电监护仪、除颤仪

心三联、呼二联、纠正酸中毒药、升压药等

33.射频消融术的适应证是什么？

根据我国RFCA治疗快速性心律失常指南，RFCA的明确适应证为：

a预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率b发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；

发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑c发作频繁，症状明显的心房颤动d发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。

34.a心室颤动b房颤c窦性心律的心电图表现有哪些？

a心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150～300次/分（通常在200次/分以上），有时难与室速鉴别。

心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

b

（1）P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；

频率约350～600次/分；

（2）心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；

相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；

（3）QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形

c

（1）P波顺序出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联中直立，在avR导联中倒置，P波大小形态正常。

（2）P-R间期在0.12～0.20秒之间，而且恒定。

（3）频率60～100次/分（成人）。

（4）P-P间距相差＜0.12秒。

35.哪些患者需要植入起搏器?

植入永久性心脏起搏器的适应证为：

①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；

②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型房室阻滞，有症状者；

在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期＞100ms者，虽无症状，也是植人起搏器的适应证；

③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心窒率＜40次/分；

或有长达3秒的R.R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器；

④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或.RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗