广东医科大学附属第三医院佛山市顺德区龙江医院报名资料1报名表模板Word格式文档下载.docx

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2020年月

1.报名表

单位名称

授权代表

身份证号码

手机/电话

邮箱

单位名称（盖公章）：

日期：

年月日

2.资格性文件

2.1廉洁承诺书

**大学附属第三医院（佛山市**区龙江医院）：

为保证项目的廉洁性，防止发生各种违法、违纪案件和不良行为，我公司郑重承诺如下：

1.遵守国家的法律法规，依法办理项目业务，保证不搞违法乱纪活动，自觉接受执法、执纪部门的监督检查。

2.在项目采购活动中，保证不以任何形式给予回扣等商业贿赂。

3.在业务交往中，保证不赠送各种礼金、有价证券和贵重物品，不给贵方人员报销应由个人支付的费用。

4.维护正常的医疗秩序，保证不以宴请、高消费娱乐等手段影响医院的项目选择权。

5.如因突发事件等的需要，我公司向医疗机构提供捐赠款物，保证严格按照《中华人民共和国捐赠法》及有关法律法规规定执行。

以上承诺如有违反，我公司愿意接受停止供应、取消中标资格、记入不良行为数据库等处理，以及执法、执纪部门的其他处理。

承诺单位（盖章）：

授权代表（签字）：

年月日

2.2法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书

（1）法定代表人/负责人资格证明书

同志，现任我单位职务，为法定代表人，特此证明。

签发日期：

单位：

（单位公章）

附：

代表人性别：

年龄：

身份证号码：

联系电话（手机）：

营业执照号码：

经济性质：

主营：

兼营：

说明：

1.法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。

2.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。

3.将此证明书提交对方作为合同附件。

粘贴法定代表人身份证复印件

（2）法定代表人/负责人授权委托书

兹授权同志，为我方签订经济合同及办理其他事务代理人，其权限是：

。

授权单位：

（盖章）法定代表人（签名或盖私章）

有效期限：

至年月日签发日期：

代理人性别：

职务：

联系电话（手机）：

主营（产）：

兼营（产）：

2.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。

4.授权权限：

全权代表本公司参与上述采购项目的报价响应，负责提供与签署确认一切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺。

5.有效期限：

与本公司报价文件中标注的报价有效期相同，自本单位盖公章之日起生效。

6.供应商签字代表为法定代表人，则本表不适用。

粘贴代理人身份证复印件

2.3营业执照复印件（加盖公章）

2.4全国投资项目在线审批监管平台备案文件（加盖公章）

2.5采购活动信用记录自查承诺函及相关网页证明

采购人：

关于本企业信用情况，经对“信用中国”网站（）中企业信用信息、“国家企业信用信息公示系统”（）政府采购严重违法失信行为信息记录的查询结果，截至规定的报价响应截止时间，我司没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单及其他不符合规定条件的供应商名单中，同时提供信用记录查询结果的打印页面（具体详见后附网页打印）。

特此承诺！

供应商法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：

供应商名称（加盖公章）：

年月日

备注：

网上信用记录须打印放报价文件中，采购人将对文件内容及网页证明的真实性和有效性进行审查、验证，如有造假或情况不一致，将导致报价无效！

2.6供应商认为有需要提供的其他证明资料

3.服务承诺函

本公司现承诺，如成为**大学附属第三医院信息化规划咨询项目成交供应商，同意并接受本项目的服务需求以及合同的各项条款。

特此证明。

法定代表人或法人授权代表签名：

单位：