法律援助申请表Word格式文档下载.docx
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□其他收入：
□无收入
每月平均收入元/人
支出情况
每月平均开支元/人
申请人家庭主要财产状况
房产
处，价值元
汽车
辆，价值元
存款
元
其他
家庭成员
经济状况
年龄
关系
职业
收入
申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。
出证单位（盖章）：
日期：
说明：
1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的未成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。
3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。
4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）、申请人单位等有权出具证明的单位。
法律援助审批表
编号:
一、申请人基本情况
姓名：
联系电话:
申请法律援助事项简介：
二、审批情况
初审意见：
签名：
审批意见：
给予法律援助决定书
（）援决字[]第号
：
你于年月日向本单位提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，指派
（单位）办理。
（公章）
地址：
联系电话：
指派通知书
（）援指字[]第号
根据法律援助的有关规定，决定对
一案的提供法律援助，现指派你单位办理。
请你们根据案件的具体情况和需要，并在收到本通知之日起3日内，安排人员承办该案并办理有关手续，并在作出指派3日内将指派情况告知本法律援助中心。
请在结案后15日内将档案装订立卷，报本中心进行审查。
特此通知。
法律援助中心（公章）
年月日
授权委托书
委托人因一案，现委托（单位）的，担任本案辩护人（或代理人）。
本委托书有效期自出具之日起至
止。
委托权限如下：
□一般授权
□特别授权：
□承认、放弃、变更诉讼请求
□进行和解
□提起反诉或者上诉
委托人：
民事法律援助公函
（）援民函字[]第号
：
本中心接受案中的申请，决定为其提供法律援助。
现指派（单位）的，担任其代理人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
承办人联系方式：
刑事指定辩护公函
（指定辩护专用）
（）援刑指函字[]第号
本中心于年月日收到你院关于为被告人（上诉人）案提供法律援助的函。
现指派
（单位）的律师，担任其辩护人。
律师联系方式：
执业证号：
刑事法律援助公函
（公民申请用）
（）援刑函字[]第号
本中心已接受的申请，决定提供法律援助。
现指派（单位）的律师担任其辩护人。
法律援助中心（盖章）
年月日
（接受转交申请用）
（）援刑转函字[]第号
本中心于年月日收到你单位转来为
一案犯罪嫌疑人（被告人）申请法律援助的来函。
经审查，本中心认为符合法律援助条件，决定提供法律援助。
法律援助案件（事项）结案报告表
编号：
（）援结字[]第号
填表时间：
承办单位
承办人
分类
□社会律师□法律援助机构律师□法律援助机构工作人员
□公证员□基层法律服务工作者□司法鉴定机构
□社会志愿者
案由
受援人
审理机关
（案号）
审级
指派号
指派日期
开庭时间
判决（裁决）
时间
援助形式
□诉讼□非诉讼□仲裁□公证□司法鉴定□其他□撤消援助
案情及承办情况报告
承办结果
刑事：
□全部采纳□部分采纳□未采纳
民事：
□胜诉□败诉□调解或和解□撤诉
行政：
□胜诉□败诉□撤诉
公证：
□已办结□未办结
司法鉴定：
承办机构意见：
盖章
指派机构审核意见
质量等级
□优秀（A）□合格（C）□不合格（D）
补贴金额
（元）
签字（盖章）：
备注
注意：
本表后应附指派通知书和判决书（裁定书、调解书）、公证书等原件或复印件；
撤消援助的应写明理由。
附件1
受援人的权利义务告知书
根据《法律援助条例》规定，你在享有如下权利的同时，还应当承担相应的义务：
一、权利
（一）当为你提供法律援助的法律服务人员以任何理由要求你支付任何费用时，你有权拒绝并向当地法律援助中心举报；
（二）当为你提供法律援助的法律服务人员有违反职业道德和执业纪律的行为，你可向当地法律援助中心投诉；
（三）当为你提供法律援助的法律服务人员与案件有利害关系，可能影响案件正常办理的，你可以向法律援助机构或受理点申请回避。
二、义务
（一）有下列情形之一的，你应当及时告知法律援助机构或受理点：
1、经济收入状况发生变化，不符合法律援助条件的；
2、案件终止审理或者已经被撤销的；
3、自行委托律师或者其他代理人的。
（二）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助，一经发现并查实，终止法律援助，并向提供法律援助的机构返还已经发生的办案费用。
法律援助中心监督举报电话：
告知人：
序号
材料名称
份数
原件/复印件
1
2
身份证及其他有效身份证明
3
有代理权证明
4
申请人经济状况证明
5
6
7
8
9
10
11
12
提交人签名：
提交日期：
注：
本清单一式两份，当事人及法律援助机构各留一份。
申请人认为就提交的有关证据、材料需详细载明的，请自行填写。
附件2
法律援助中心
收取法律援助案件申请材料清单（入卷）
附件3
首次会见受援人笔录（民事）（入卷）
时间：
地点:
受援人：
联系电话：
谈话人：
记录人：
您好，我叫，是（律师事务所/法律援助中心/法律服务所）的（律师/基层法律服务工作者/法律援助志愿者/其他工作人员），受法律援助中心指派，为您提供法律援助，请谈一下您申请法律援助的具体事宜（包括事发时间、地点、有关当事人及事实经过）？
请问您申请法律援助有何具体请求？
要达到什么目的？
此案会有以下诉讼风险
民事诉讼中，经济困难的受援人按规定可以申请司法救助（即法院减、缓、免诉讼费用），此项司法救助还需要经过法院审批，如果您申请，我们也会积极为您尽力争取，但不能保证一定会申请成功，您是否需要申请？
以上笔录我已看过（工作人员已念给我听），是本人今天申请法律援助的谈话内容，都是事实，如有虚假内容，本人愿意承担法律责任。
现签字确认。
（签字）
附件4
律师会见被告人（犯罪嫌疑人）
笔录（刑事）（入卷）
年月日时分至时分
会见地点:
案由：
被告人：
办案律师：
1、律师：
您好，我们是（律师事务所、法律援助中心）律师、，受法律援助中心指派，为您提供法律援助并作为你的辩护人，您是否同意？
答：
2、律师：
请讲一下你的案件基本情况（包括事发时间、地点、有关当事人及事实经过）
3、律师：
你有什么诉讼请求？
4、律师补充提问：
（被会见人签字）
附件5法律援助案件质量全程跟踪表
案号
案由
指派时间
承办时间
受
援
人
权利义务告知
告知人
会见
是/否
单位
谈话笔录
风险告知
司法救助
办理授权委托手续
律师调查取证
有/无
是/否
取证内容
开庭地点
有无书面辩护词、代理词
是否出庭
是否准时
是否结案
结案时间
是否上诉
结案方式
案件结果
是否归档
诉讼/调解/和解/其他
胜诉/败诉/和解/调解/
撤诉
归档时间
是否发放补贴
跟踪人
是/否
（注：
每一件法律援助案件都须填写此表，此表由各法律援助机构质量监督人员负责填写）
附件6
法律援助案件旁听记录表
地点
受援人
指派号
旁听人
所属机构
旁听经过
旁听人意见
法律援助
中心意见
受援人签名：
承办人签名：
旁听人签名：
附件7
法律援助案件回访记录表
受援人电话
承办机构
回访时间
回访人
回访人：
您好，我是法律援助中心的工作人员，现就年月日您申请法律援助的事项向您做一下回访。
请问承办人员在案件办理过程中有向您收取费用或索要财物的行为吗？
请问您对承办人的工作态度满意吗？
给您提供如下选项：
非常满意，基本满意，不满意。
您认为承办人在办理案件过程中还有哪些需要改进的地方？
。
您说的情况我们会如实记录。
（您反映承办人的问题我们会及时核实，并将处理结果尽快向您反馈，您也可以拨打我们的电话随时了解处理情况，电话是：
）。
如果以后您遇到法律问题，可以随时拨打我们的咨询电话：
附件8
法律援助案件承办人员承诺书（入卷）
本人承诺：
在办理法律援助案件过程中，严格遵守《法律援助条例》、《山东省法律援助条例》及国家相关法律法规规定，依法维护受援人的合法权益，努力提高办案质量，不向受援人收取任何费用、不接受任何财物和宴请。
承诺人：
日期：
附件9
法律援助案件质量反馈卡
（交受援人）
受援人姓名
承办人
案件处理结果
反
馈
意
见
法律援助服务人员工作情况：
对案件了解情况：
□详细□一般□较少
工作准备情况：
□充分□一般□未准备
调查取证情况：
□有□无
按时出庭情况：
私自收取费用：
满意程度：
□满意□基本满意□不满意
对法律援助机构或承办人员的意见和建议：
受援人签名（盖章）
时间：
请在结案后7日内，填写本卡，按照以下地址向当地法律援助中心反馈。
通讯地址：
邮政编码：
传真：
附件10
（交审理机关）
审理机关（盖章）
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