质控小组职责.docx

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质控小组职责

质控小组职责

1．质控小组职责

包括负责行政管理质量，保证医疗工作质量，吸取和推广应用本专业国内外消毒灭菌质量管理中的先进经验，负责消毒供应中心的质量监督方面的工作，建立建全中心各项医疗质量，管理制度和质量标准，并负责组织实施，检查改进总结工作、讨论、研究及解决呈现的医疗质量管理问题，及持续改进措施方法和效果，负责医疗质量强：

器械清洗、配备、包装、无菌、存放、发放及各种敷料的制作督察结果的奖惩工作。

2．工作内容：

检查工作人员的工作秩序，劳动纪律，防护措施，等科室管理制度的落实情况，检查设备的运行，维修和保养情况，检查设备的工作流程，物吕流程，人员的合理流动程序的情况，检查去污区的操作流程，器械浸泡的时间和浓度的监测，特殊感染器械的处理，敷料和垃圾分类情况；检查包装灭菌区器械清洗质量及配备，包装及包内卡放置和包外指示胶带粘贴情况；临床经灭菌物品的包装，包外标识，选择的灭菌方法等情况。

检查灭菌物品存放区的操作程序，无菌物品的有效期，储存和发放，检查一次性用品的有效期，存放和发放情况。

检查高低温灭菌器的工艺监测、化学监测、生物监测及空气和工作人员手部细菌监测情况。

检查各种敷料的制作，存放和发放情况。

坚持与临床科室沟通，及时总结经验，及时改进，实施质量管理。

3．形式：

检查→分析→改进→再检查→再改进的程序。

并对所有检查内容、方法，改进措施，实施效果效果进行记录。

质控员职责

1．熟练掌握各种检测技术，树立严谨认真，科学的工作态度，严格把好质量关。

2．质检员可随意对本科的各类物品进行检查，在质检稳定的情况下每月抽检3─5次。

3．负责物品清洗，检查包装消毒消毒过程中的监测结果检查。

4．每月监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。

5．监测中发吸异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。

正确的灭菌标识

灭菌过程记录（1手工记录。

2信息化记录）

建立可追溯系统灭菌失败处理流程未发出的物品

发出的物品但未使用

已经使用的紧急处理

污物回收制度

1．凡各类须供应室回收的物品，必须经污物回收口回收

2．工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点，帐物相等，双方签字，以免误差。

3．严格执行消毒隔离制度，回收的各类物品一定要按规范处理。

4．凡传染病人用物品，回收的各类物品，一律用消毒液处理，并要定点放置不混淆。

5．凡沾有脓，血迹和药迹的物品，不得回收，须在使用科室初步清洗式消毒后再回收。

查对制度

1．接受和发放物品时应与科室人员共同清点器械物品数目，双方签名。

2．器械包装时检查清洗质量后，按包内物品清单配齐，有另一人核对无误后才可进行包装，包完后做好包装登记。

3．灭菌前再次检查待无菌包的状态方可装载，装载按质量标准进行，以免影响灭菌效果。

4．物品灭菌毕注意检查灭菌包标识，如无菌日期，失效日期。

包外监测标识：

锅次、锅号、科别、名称、操作者，并注明是否湿包，分类摆放于固定的储物架。

5．无菌物品存放间工作人员应每天检查，无菌包的有效期，并按灭菌日期的次序摆放，先发离有效期的，每天核对，器械包数目，并做好记录，发放数目与基数不符时应查找原因。

做到：

放时查、存时查、发时查，三查

6．发放无菌物品时，按各科回收清单进行，注意核对物品名称数量，有效期和包外标识，避免错发，漏发无菌物品，杜绝发放过期物品。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.一次性使用无菌医疗用品可统由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。

2．接受一次性使用医疗用品时，必须验证具有省级以上卫生式药监部门颁发的<医疗器械生产企业许可证><工作产品生产许可证><医疗器械产品注册证><医疗器械经营企业许可证>等。

进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的<医疗器械产品注册证>。

3．接受一次性医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密，清洁，有无破损、霉变、潮湿，检查每箱产品的检验合格证，无菌标示和失效期检查后建帐登记，每批产品需由厂家提供，质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。

4．要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面大于等于20CM。

距墙壁5CM，距天花板50CM货架上，室内保证洁净，阴凉干燥，通风，每日空气消毒一次。

5.建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并详细记录时间种类，事件经过，结果，涉及产品单位，批号，汇报护士长和相关部门，及时封存取样送检，不得擅自处理。

无菌物品管理制度

1.经灭菌的各种物品，要标记配目，注明消毒日期和责任者，经效果监测合格后，进入无菌间存放，由专人由无菌物品发放口发放。

2．凡进入无菌间的无菌无物品，根据消毒日期先后，进入无菌间放无菌物品应分类放在柜内，物品排列整齐。

3．拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4．每日查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包，散包和标志不清者，要禁止发放。

5．发放时要认真仔细，按着先消先发，后消后发的原则，准确发放，不得有误。

6．对无菌包打开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。

7.无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒，净化壹小时。

8．非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿无菌物品。

无菌室工作制度

1.无菌室专人管理，坚守岗位，服务周到，工作间使用专用工作衣、鞋，非工作人员不得入内。

2．每日用消毒液擦拭桌面，地面，保持环境清洁，每日空气消毒两次。

3．无菌物品摆放有序，发放日期先近期后远期。

4．发放无菌物品应严格查对制度及交接班制度，不得发放过期，潮湿，破损包，外借物品必须办理登记手续。

5．每日做空气细菌培养，物品细菌培养，热原监测一次，符合卫生学标准要求。

6．做好物品的清点和交接班制度。

消毒室工作制度

1.消毒室专人管理，消毒员负责全院医疗物品的消毒灭菌工作。

2.消毒员必须经过培训，持证上岗。

3．消毒期间严格执行操作规程，坚守工作岗位。

4．定期监测灭菌锅的使用效能，确保使用安全，灭菌物品合格率100%

5.“已无菌”“未无菌”物品有明显标记，分开放置。

6．认真做无菌效果监测，有记录。

7．定期进行无菌锅的保养及室内卫生清洁工作，每日空气消毒一次，有记录。

8.对“待消包”严格执行规范检查工作，做到送取包有登记。

检查包装室工作制度

1.所属人员衣帽整齐，禁戴手饰及穿拖鞋。

2．严格行初洗后的精洗工作流程及器械保养，打包。

3．室内物品摆放有序，工作前后冼手，用消毒液擦拭桌面，地面，每日紫外线消毒，并做好记录。

4．打包前按卡片认真核对，检查各类器械性能完好，包布洁净，无破损。

5．各种诊疗包需经另一人查对方可进行灭菌。

6.复消的各种包，要重新处理后再包装无菌。

7．每日做好登记，统计工作。

质量追溯制度

1.建立质量控制过程记录与追踪制度记录，易于识别和追踪，灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。

2每天记录清洗，消毒，灭菌设备的运行情况和运行参数。

3.每天记录灭菌的信息，灭菌日期，灭菌锅号，锅次，装载的主要物品数量无菌员等。

4.记录灭菌质量检查结果，妥善存档。

5.手术包外的信息卡，包括灭菌日期，灭菌器锅号，锅次，操作号与核对者的姓名编号，灭菌包名称，失效日期。

6.临床任何质量反馈均有全称记录，并妥善存档。

供应室差错事故预防

1．对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真，一丝不苟。

2．严格执行各项操作规程，，各类物品严格按照标准处理，各种包需工人核对后包装。

3．严格交接班制度，定点放置，做到交的准，接的明，每周大交班一次。

4.各种物品器械定点放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急有计划性，做到忙而不乱。

5．对新调小的同志，实习同学，进修人员专人带教，使其尽快熟练工作。

6.高压灭菌的物品经监测不合格者，不允许进入无菌间，要重新灭菌。

7.消毒员在进行消毒工作前

要仔细检查仪器性能，发现异常及时报告检修。

供应室岗位职责及日程

一、回收岗位

1．每日早8点下科室回收用过的物品。

2．随即将回收的物品进行分类、清理。

3．每日上午9点前将污染物品进行初步清理，后交于洗涤岗位。

二、洗涤岗位

1．每日上午9点前将污染器械，容器等物品，进行消毒剂浸泡（酶洗剂）后做初步清洗。

2．将初步清洗后的器械再进行洗涤剂和流动水的精细清洗。

3．将清洗后的物品烘干。

（或晾干）

4．保证各种物品洁净，不破损，能配套使用。

5．将洗涤上油，检修好器械物品交于包装岗位。

三、包装岗位

1．检查各种器械功能是否完好。

2．包布清洁、干燥、平整、无破损。

3．各种容器、清洁、严密。

4．各种包物品齐全，功能良好，做好查对，包内放化学指示卡，包外贴3M胶带，灭菌标志明显，包装正规。

5．各种包与各种容器外注明品名，无菌日期，无菌有效期，责任人。

6.将包装好的物品交于灭菌岗位。

四、灭菌岗位

1．坚守岗位，严格执行各种无菌消毒操作规程。

2．高压灭菌器内物品放置合理，按规定放置化学指示卡。

3．按消毒物品的种类方法，严格掌握灭菌、消毒、湿度、时间。

4.定期对消毒设备进行保养、维护，保证消毒无菌仪器的正常运行。

5．做好无菌监测及记录。

6.将消毒灭菌后的物品交于无菌物品发放岗位。

五、无菌物品发放岗位

1．保证无菌物品存放室、存放柜清洁干净，每天定时进行空气灭菌消毒。

2.将消毒后的物品按分类和消毒日期摆放整齐。

3．做好一次性无菌物品的质量监测。

4.每日上午8点及下午3点进行无菌物品的下送，发放。

沟通协调制度

1.加强与临床科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。

2．满足各临床科室的供应物品数量，质量的需求，每日定期发放意见征求表对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。

3.有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。

4．做设备、器械的保养和维修记录，随时与设备维修部门联系。

5．定时向上级部门汇报清况。

仪器保养维修制度

1.各类仪器应专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。

2．所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3．仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修和保养，发现异常及时上级管理者，严禁擅自拆动和拆修。

4．每日管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。

5．对贵重，重大仪器和高压蒸气灭菌器，应每半年上报设备科、维修科，进行检修一次。

6．建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。

质控计划

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量，持续改进方案根据医院及护理部的工作计划与目标，制定质控工作计划。

一、护理质量的质控原则：

护士长─科室护理质控员─全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量持续改进措施，全面落实质控工作。

二、护理质量管理实施方案：

（一）、进一步完善护理质量与工作流程

1．结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理（工作）质量考核内容及评分标准，如：

环境管理，护士仪表仪态，清洗质量，包装质量，灭菌质量各种监测，安全等，每周进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长、科室质控员随时进行督监及纠正工作中存在的问题，对问题突出的在晨会或周会上进行通告，让护士知道存在的问题及解次的方法。

3．每周对各种物品进行检查，及时发现过期物品，以保证临床用物安全。

（二）、建立有效的护士质量管理体系，组建了一组有丰富工作经验的护士，参与护理质量控制，以保障工作的质量。

1．实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实从参与质量管理，实现全员质控的目标。

2．支持护理质量监控小组的作用，注重细节和重点问题的整改效果追踪，实行定时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3．加大落实、督促、检查力度、注意对护士操作流程质量的检查，抓好质控管理，做到从参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控的作用，全员参与（护理管理），有检查记录、分析、评价及改进措施。

4．完善质控管理制度，职责对护理存在的问题进行讨论分析，提出存效的整改措施。

5．加强对缺陷的管理，坚持严格查各项工作细节质量，发现安全隐患，及时采取措施，使差错消灭在萌芽状态。

6．加强科室人员正规操作，并进行考核，及时发现操作中存在的问题，并及时纠正。