临床手术科室持续改进记录本.docx

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临床手术科室持续改进记录本

科室质量与安全管理持续改进记录本

临床手术科室

科室：

妇产科

年度：

2010

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：

各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。

组长：

于翠萍

副组长：

李士红

成员：

马爱莲刘旭闫蜜桃赵敏敏

质控员：

马爱莲（兼）

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组职责

1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价

服务质量，促进持续改进。

2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。

3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。

4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：

科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。

7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。

（二）组长、副组长工作职责

1.全面负责本科室质量与安全管理工作。

2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。

3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。

4.副组长协助组长完成相关工作。

（三）科室秘书工作职责

1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。

2.负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。

3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。

4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。

（四）小组成员工作职责

1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价工作，并促进整改措施的落实。

2.结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议及措施。

3.负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作指导。

三、会议

（一）科室质量与安全管理小组会议制度

1．由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的10号之前进行，特殊情况可临时通知召开。

2．会议主要讨论和决议以下内容：

（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；

（2）由秘书通报科室本月安全数据情况：

如收治病人数、死亡例数、术后非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手术并发症、围术期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理的情况等；

（3）由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现

的问题及整改措施执行情况；

（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；

（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；

（6）拟定次月工作计划。

3.会议实行签到制，各成员须准时参会。

根据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。

因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。

4.实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员，由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。

5.由秘书负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。

（二）科室质量与安全管理小组会议记录本的填写要求

1.字迹清晰，按时记录。

2.基本项目填写齐全，若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠“/”

表示。

3.记录格式规范，会议内容记录不能太简单。

科室质量与安全管理小组年初工作计划

科室质量与安全管理小组月质量与安全指标完成情况统计

一、科室运行基本监测指标：

收治病人总例；危重病人抢救例；死亡_例；出

院例；患者平均住院日天；平均每张床位工作日

天；床位使用率%;住院时间超过30天的患者例。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标：

1.住院重点疾病：

总例；死亡例；15日内再住院

例；31日内再住院例；平均住院日天；平均住院费用

元（人民币）。

2.住院重点手术：

总例；死亡例；术后非计划再手术

例；平均住院日天；平均住院费用元（人民

币）。

3.手术并发症与患者安全监测指标：

择期手术后并发症发生

例；产伤发生例数（产科填写）例；医源性气胸发生例；医

源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例；因用药错误导致患者死亡发生

例；手术过程中异物遗留发生例；输血反应发生例；输液反应发生例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生例；危急值漏执行例；科室不良事件共件;

医疗纠纷起。

4.由本科室医务人员实施麻醉的总例数例；发生麻醉非预期