外科营养支持病人的护理Word下载.docx
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肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；
虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；
脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。
3、氨基酸代谢及糖异生
饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主要或唯一的能源物质。
肝糖原在24h内即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。
氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。
所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。
由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅2～4g。
4、脂肪代谢
脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。
肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。
游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。
这种现象在饥饿后期最明显。
5、内脏改变
长期饥饿使内脏发生一系列变化。
肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。
肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。
胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。
肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。
心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。
（二）创伤或严重感染时的代谢改变
1、能量代谢增高
应激状态下的肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。
其增加程度与应激程度呈正相关。
肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。
所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。
应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。
组织对脂肪酸的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。
2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速
创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；
若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。
尿氮增加，出现负氮平衡。
二、外科病人的营养需要（图片）
（一）能量需求能量是营养需求的基础。
正常成人一般每日约需能量7535kj（1800kcal），主要由食物中三大营养物质提供。
其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。
脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。
蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj（4.1kcal）。
进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。
人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。
脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。
肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。
禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。
糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。
肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。
血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9～6.2mmol/L。
这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。
交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。
胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。
2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。
脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj（9.3kcal）。
正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。
禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。
脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。
如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。
（二）蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：
①构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；
成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；
组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；
②产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；
③氧化供能，每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。
但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。
蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质。
一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。
人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。
测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。
所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。
1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。
为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质40～60g。
2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量。
提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。
儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。
3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量。
表明体内蛋白质分解量大于合成量。
见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。
非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj（150～200kcal）；
1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。
氮基酸是组成蛋白质的基本单位。
体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体内不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。
它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。
组氨酸虽能在体内合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨酸，也会造成负氮平衡。
所以，也应属于必需氨基酸。
非必需氨基酸是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。
有些非必需氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。
在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。
肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。
（三）维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。
维生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。
维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。
水溶性维生素又几乎没有贮备。
因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。
（四）无机盐的需要在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。
无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。
无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。
另外，镁是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作用。
（五）微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。
主要包括铁、锌、硒和锰等。
它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。
如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；
铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。
三、营养不良的类型和临床表现（图片）
（一）能量缺乏型（消瘦型营养不良）
1.体重/身高低
2.脂肪储存减少
3.肌肉组织萎缩
4.血浆蛋白正常
（二）蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
1.内脏蛋白丢失
2.脂肪储存正常
3.低蛋白血症
4.水肿
（三）蛋白质能量缺乏（PEM）（混合型营养不良）
1.体重下降
2.虚弱
5.微量营养素缺乏
四、营养支持指征
病人出现以下情况之一，应提供营养支持：
1．体重下降>
10%
2．白蛋白<
30g/L
3．>
7d不能进食
4．已确诊营养不良
5．可能产生营养不良的高危病人
五、肠内营养支持（图片）
肠内营养（enteralnutition,EN）是营养支持的首选途径。
指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。
首选的原因及肠内营养的优点：
1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。
2．肝可发挥解毒作用。
3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。
4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。
5．肠内营养无严重并发症。
6．方便，便宜。
（优点：
符合生理过程；
预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；
方便，便宜；
可发挥肝脏解毒功能；
无严重并发症。
）
（一）适应证
凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。
包括：
1．吞咽和咀嚼困难者
2．意识障碍者或昏迷
3．消化道疾病稳定期
4．高分解代谢状态
5．慢性消耗性疾病
（二）禁忌证
1．肠梗阻
2．活动性消化道出血
3．严重肠道感染
4．腹泻
5．休克
6．胃肠道术后早期
（三）肠内营养的给予途径
1.经鼻胃管、胃造瘘管：
适用于胃肠功能良好者。
2.经鼻肠管或空肠造瘘：
适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。
（四）输注方式
1.分次给予：
适用于胃功能好者；
100～300ml/次，2～3h/次；
2.连续输注：
适用于胃功能欠佳者；
缓慢、匀速。
开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。
（五）护理诊断
1．有误吸的危险
2．有粘膜、皮肤受损的可能
3．腹胀、腹泻
4．潜在并发症：
感染
（六）护理措施（视频）
1.营养全面按要求选择合适的营养制剂。
2.预防感染如为自行配制溶液，配制时应注意清洁，并在24h内用完。
以防细菌系列，引起腹泻及肠道感染。
3.配置浓度用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。
应从低浓度形如，最初为12%浓度，逐日增加，3～4d后达到24%浓度。
4.滴注速度肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注，以后逐渐加快。
一般每小时的进入量不超过100ml。
1d总液体量约2000ml。
要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。
如发生恶心呕吐可减慢速度，或停止12～24h。
5.营养液的温度滴注的营养液应恒定在40℃左右，如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻。
6.注意事项在实施胃肠内营养时应注意：
①妥善固定鼻-胃管，防止胃内容物潴留；
②病人可取半卧位，夜间或眨眼时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；
③营养液停输30分钟后，若回抽液量＞150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注；
④保持鼻喂饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；
⑤输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。
六、肠外营养（parenteralnutritionPN）（图片）
肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。
所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养
（一）适应症
当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN
1．营养不良者
2．胃肠道不能功能障碍者
3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：
消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征
4．高分解状态：
严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术
5．肿瘤病人放化疗
（二）禁忌症
1．严重水电解质、酸碱平衡失调。
2．出凝血功能紊乱。
3．休克。
（三）肠外营养制剂
（1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质
（2）脂肪：
安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。
速度要慢
（3）氨基酸：
20种氨基酸
（4）维生素和矿物质
1）维生素：
水溶性、脂溶性
2）电解质：
钾、钠、氯、钙、镁及磷
3）微量元素：
锌、铜、锰、铁、铬、碘
4）生长激素
（四）肠外营养液的输注途径
（1）周围静脉：
<
2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。
（2）中心静脉:
长期，全量补充时。
（五）肠外营养的并发症
（1）技术性
1）气胸
2）血管损伤：
血胸、纵隔血肿、皮下血肿
3）胸导管或神经损伤
4）空气栓塞
5）导管错位、移位
6）血栓性静脉炎
（2）感染性
1）穿刺部位感染
2）导管性脓毒症
3）肠源性感染
（3）代谢性
1）非酮性高渗高血糖昏迷
2）低血糖休克
3）高脂血症或脂肪超载综合症
4）胆管系统损伤
（六）护理诊断
1．潜在并发症：
气胸、空气栓塞、导管移位等。
2．舒适的改变
3．有体液失失衡的危险
（七）护理措施
1.安全置管和正确的输注方式
（1）根据病人的心理反应进行心理护理，使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程，并做好置管区的皮肤准备。
（2）备好置管所需的物品，如导管、输液泵、终端过滤器等。
为了能长期留置中心静脉导管，降低导管并发症发生率，选择质量上乘的导管显得相当重要。
目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管，而硅化聚氯酯导管质量更好，可在体内保存1年以上。
静脉营养液一盘可用常规输液方法。
但在特殊情况下，如急性肾衰、心衰要限制入水量时，或重度高血糖病人滴注胰岛素时，则需应用微量输液泵控制输入速度。
为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉，可在输液系统与静脉导管之间放置终端过滤器。
但在应用含有脂肪乳剂的营养液时，可选用孔径在1.2~1.5μ的终端过滤器。
（3）选择适合的置管静脉，将病人安置于正确的体位。
穿刺时注意观察病人的任何不适反应，指导病人正确的呼吸方式。
置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利，以了解输液管的通畅情况。
用无菌3M胶布密封和固定导管。
2.营养液的配置和管理PN的配制，应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制，并置4℃冰箱内备用；
保证配制的营养液在24h内输完；
全营养混合液输入过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；
避免长时间暴露于阳光和高温下，以防变质。
3.导管护理为预防导管性脓毒症，护理时应强调营养液导管的专用性，不得以任何理由挪作他用。
每天检查导管的固定情况，有无扭曲、裂损。
每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；
每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定。
密切监测体温的变化，当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时，应疑为导管性感染，立即拔出导管，同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏。
4.预防代谢性并发症发生
（1）观察和记录应随时注意观察病人的神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾、低钙的表现，有无发热。
准确记录24h出入液量。
（2）控制输液速度应力求均匀输入营养液，以防高血糖的发生；
对需限制入水量者宜用输液泵，便于调节速度。
当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时，应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡，以防止发生延迟性低血糖。
（3）监测定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度，为PN的配方提供依据。
定期了解肝贤功能、作血气分析。
5.指导病人进行家庭肠外营养对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人（如短肠综合征、肠道炎性疾病等），可以不必住院而在家庭内进行肠外营养。
对这些病人应首先评估其处理能力，以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要。
帮助病人及家属理解PN的程序，辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术，自行完成营养液配制和导管护理等。
【课堂小结】
营养液应现配现用
每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管
保证配置的营养液在24小时内输完
TNA液配制后若暂时不输注，应存于4℃冰箱中
【案例分析】
（讨论）
（1）应对该病人实施肠外营养支持。
主要依据：
①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；
②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；
③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。
故该病人应首先肠外营养支持。
（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。
当短期（<
2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；
但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。
【护考模拟】
（学生抢答并解答）
（）1.外科病人进行营养支持时应首选
A.肠内营养
B.周围静脉营养
C.中心静脉置管营养
D.完全肠外营养
E.部分肠外营养
（）2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持，应首选
A.鼻肠管管饲
B.鼻胃管管饲
C.空肠造口管饲
D.胃造口管饲
E.经颈食管造口管饲
（）3.男性老年病人，在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳出泡沫样痰，心悸。
口唇发绀。
P：
120次/分，R：
30次/分，胸部可闻及少许湿罗音。
应首先考虑
A.病人对食物过敏
B.管饲液误吸
C.肺水肿
D.心力衰竭
E.病人精神紧张
（）4.男性病人，42岁。
头面部深二度烧伤，目前进食困难，需进行营养支持。
该病人应首先考虑何种方式补充营养
A.鼻胃管
B.胃造口
C.鼻肠管
D.中心静脉
E.周围静脉
（）5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过
A.24h
B.20h
C.16h
D.12h
E.8h
【课后作业】
1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症。
2.预习下一节内容。
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