营养科文件.doc
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江苏省医院临床营养科评价标准（试行）
江苏省卫生厅
二〇一〇年六月
评价标准说明
一、本标准是根据卫生部《临床营养科建设与管理指南（试行）》和我省《医院临床营养科建设管理规范》要求制订的考评标准和细则。
二、本标准适用于三级综合医院。
二级综合医院或专科医院参照执行。
三、本标准总分值1000分，分为组织建制（300分）、建筑布局与设施设备（200分）、质量管理（500分）三部分。
加分项目详见评价标准各部分内容。
实得分＝考评实际得分+加分项目得分。
四、本标准的评价方法以查阅资料、实地查看、现场测评、暗访提问为主。
五、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。
主要内容
基本要求
考核细则
标准分
（加分）
扣分标准
一、组织建制
300
1领导重视程度
1-1临床营养科定位准确，院领导高度重视科室的建设发展与管理。
1-1-1按国家规定，临床营养科定为医技科室。
10
不符合者扣10分
1-1-2临床营养科由分管院长领导，业务隶属医务处（科）管理，实行科主任负责制。
20
有1项不符合者扣10分
1-1-3每季度由分管院长及医务处到临床营养科查房1次，检查工作开展情况，解决实际困难。
20
缺少记录10、未解决问题扣5-10分
2科室布局与管理
2-1科室命名正确，功能划分合理，组织管理顺畅。
2-1-1科室名称统一为“临床营养科”，功能区标识明显。
10
科室名称不符扣5分，标识不清扣3-5分
2-1-2营养食堂隶属于临床营养科，或由临床营养科参与管理，有管理讨论记录。
20
营养食堂不属于临床营养科管理或无临床营养科参与管理扣10分。
无管理台账记录（每月工作计划、检查考核、奖金分配等）扣10分。
有记录不规范扣5-10分
2-1-3分为医疗区和营养治疗制备区。
医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于检验科、中心实验室内）、办公室、教学区等；营养治疗制备区应包括营养食堂、肠内外营养配制室，肠外营养配制室（可单独设置或位于PIVAS内）。
10
医疗区和营养治疗制备区缺项或名称不符扣5-10分；
3人员要求
3-1科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。
3-1-1科主任为专职。
三级医院科主任应具有临床医学或营养学相关专业本科以上学历和中级以上技术任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作5年以上；
二级医院科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，并连续从事临床营养诊疗工作3年以上。
25
科主任不是专职扣10分
科主任学历、职称和工龄不符合各扣5分
3-2按照医院职称系列编制有医师、技师和护士,各专业人员资质及人数比例符合要求。
3-2-1营养医师:
（营养医师职称有待解决）
营养医师人数按与医院床位1:
150-200配备；
营养医师应有医学专业或临床营养相关学历背景，应当具有临床或公卫执业医师资格；
应通过营养专业教育或经过省临床营养专业组培训并考核合格。
15
15
15
营养医师人数不符合，按应有人均数扣分；
学历不符按实际人均数扣分；没有临床或公卫执业医师资格按实际人均数扣分；
专业教育、考核不达标按实际人均数扣分
3-2-2营养技师（营养师）:
营养技师与营养医师比例1：
1-2；
要求医学背景或临床检验、临床营养（医学营养）、食品营养相关专业专科以上学历；
通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并考核合格。
10
10
10
人数不符合按应有人均数扣分；
学历不符合按应有人均数扣分；
专业教育考核不达标按实际人均数扣分
3-2-3营养护士及营养士:
营养护士及营养士人数不少于2人（负责配置肠外营养的科室编制不少于3人）；
护理专业或营养专业专科及以上学历；
通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并考核合格。
5
5
5
人数不符合按应有人均数扣分；
学历不符合按应有人均数扣分；
专业教育考核不达标按实际人均数扣分
3-2-4以上所有营养专业人员每年需参加省级以上继续医学教育培训，取得相关学分。
20
查近2年的学分登记，1人不达标按实际人均数扣分
3-3营养食堂管理员及营养厨师、配餐员的资质及人数比例符合要求。
3-3-1营养食堂管理员：
1人，要求食品营养、烹饪专业或餐饮、行政管理中专以上学历，具备三级以上厨师资格或中级以上管理职称，经过临床营养专业组专业培训，考试合格取得上岗资格证书。
15
管理员学历、职称及专业培训1项不符扣5分
3-3-2营养厨师（治疗饮食制作人员）：
人数按医院床位1：
50配备，有三级以上厨师证，经过临床营养专业组专业培训，考试合格取得上岗资格证书。
30
营养厨师人数、职称及专业培训各10分，1项不符合按实际人均数扣分
3-3-3营养配餐员：
按医院床位1：
40配备，初中以上学历，经过科室专业培训考试合格，取得上岗合格证书。
30
营养配餐员人数、学历及专业培训各10分，有1项不符合按实际人均数扣分
二、建筑布局与设施设备
200
1各功能区建筑布局要求
1-1临床营养科建筑面积符合要求，布局科学合理。
1-1-1总建筑面积与编制床位的比例：
三级医院1.5m2:
1，二级医院1m2:
1。
10
得分计算=10÷应有面积数×实际面积数
1-1-2科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作。
10
布局不合理、没有封闭的送餐专用通道扣5-10分
1-1-3各功能区光线明亮、通风、干燥。
10
明亮、通风、干燥有1项不达标扣3分
1-2专用的营养门诊房间及设置。
1-2-1营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。
有条件的门诊还应有进行人体成分、代谢率测量等相关检测的仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域。
20
营养门诊位于医院门诊区域5分，专用5分；有进行相关检测的仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域10分
1-3营养代谢实验室，总面积不低于50m2。
1-3-1营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院中心实验室内。
室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应的仪器设备；开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。
有规章制度和使用管理记录。
10
营养代谢实验室面积及建筑要求达标各5分；单独设置并隶属临床营养科管理的，有规章制度、台帐记录加5分
1-4肠内营养配制室，总面积不低于60m2。
1-4-1肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，流程布局合理，设备齐全。
有条件的医院应达到三十万级净化区等。
有规章制度和使用管理记录。
20
肠内营养配制室面积及建筑要求达标10分，有规章制度、台帐记录10分；达到三十万级净化区加10分
1-5肠外营养配制室，总面积不低于40m2。
1-5-1没有静脉药物配置中心的医院，肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，流程布局合理，配制间应达到百级层流净化要求，设传递窗。
基本设备齐全。
有规章制度和使用管理记录。
10
肠外营养配制室面积及建筑要求达标10分，有符合GMP要求百级净化配制区加10分；单独设置并隶属临床营养科管理的，加10分
1-6营养食堂。
1-6-1营养食堂分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、各类食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。
流程布局合理，符合卫生、防火要求。
20
营养食堂面积及建筑要求达标10分，流程布局合理5分，符合卫生防火要求5分
2各功能区仪器设备要求
2-1营养门诊应配备满足门诊营养检测和评价的仪器设备。
2-1-1基本配备：
身高体重计、皮褶厚度计、握力器、测量软尺、血压计及听诊器、仿真食物模具（套）等。
10
基本配备少一样扣2分
2-1-2配有计算机及相应营养软件。
20
没有营养专用计算机扣10分，没有相应营养软件扣10分。
2-1-3配备人体成分分析仪、代谢车、食物营养成分分析秤等。
20
没有人体成分分析仪扣10分，没有代谢车、食物营养成分分析秤各扣5分
2-2肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。
2-2-1包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒、各种配制容器及封口机等；
15
匀浆机、清洗消毒设备各5分；
其余各1分；
2-2-2有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
有自动灌装设备等加10分。
2-3营养食堂应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。
2-3-1包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备；
2-3-2配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。
10
3加分项目
3-1营养代谢实验室配置设备仪器
3-1-1精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪。
5
3-1-2毒气室设置排风设施及通风柜。
5
3-1-3操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。
5
4加分项目
4-1肠外营养配制室应配备肠外营养液配制所需的仪器设备。
4-1-1包括百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等；
有百级净化工作台、清洁消毒设备各10分；其余各5分；
（不属于临床营养科的肠外营养配制室不得分）
4-1-2有条件的临床营养科还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。
有独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等各加10分。
三、质量管理
500
（一）医疗工作
180
1营养查房
1-1营养查房
1-1-1对采取特殊营养治疗及肠内肠外营养支持等住院患者实行营养查房，对建立营养病历的住院患者三级营养查房。
20
三级查房有记录得10分,记录符合标准各10分。
1-1-2临床营养医师和营养技师（士）应每日按时查房，住院营养医师每日查房1-2次，主治医师每周查房不少于3次，副主任医师每周查房不少于2次；主任医师每周不少于1次。
15
查营养病历和病程记录，查房达标15分，不达标酌情扣分。
1-2承担肠内肠外营养支持工作。
1-2-1独自承担肠内肠外营养或与临床相关科室组成营养支持小组，制定营养计划方案，掌握肠外营养适应症、禁忌症及使用注意事项，指导或协助临床科室规范开展肠内外营养治疗。
15
有独自承担肠内肠外营养记录或有营养支持小组讨论记录10分；有观察、随访记录5分。
1-3开展营养检测、风险筛查和营养评价、诊断。
1-3-1重危病人进行营养风险筛查或会诊后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
会诊查房应规范，与临床医务人员及时沟通，根据患者病情变化以及个体情况拟定和调整营养治疗方案和营养监测计划。
20
有评估表、记录及营养干预方案10分；有质量、有内容5分、完成及时5分。
1-4书写病程录和营养病历。
1-4-1病历书写时力求详尽、整齐、准确，要求营养风险筛查或会诊后２４小时内完成,并将营养诊治过程及时记录入病程录；临床营养科每月书写的营养病历数量不低于每月医院出院人数的1%。
20
按每月出院人数的1%查营养病历，达标10分，每超标1%加5分，少于1%扣5分;
书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字10分。
2营养会诊
2-1营养医师负责院内科间、院外会诊。
2-1-1院内科间会诊须具备中级或高年资临床营养住院医师职称以上资格；院外会诊须具备副高级职称以上资格。
15
查会诊单、会诊记录本，达标15分。
2-1-2营养会诊单书写符合规范。
15
书写规范、准确、完整达标15分。
2-1-3急会诊在接到会诊单后1小时内进入病房。
慢性病的营养会诊在接受会诊单后2个工作日内完成。
10
会诊及时、记录完整、处置得当10分。
3营养咨询门诊
3-1营养（医）师负责各种营养病和代谢病门诊患者的营养诊治、营养指导等工作。
3-1-1三级医院营养咨询门诊开诊次数不少于3次/周，门诊量不少于30人次/周；二级医院营养咨询门诊开诊次数不少于2次/周，门诊量不少于20人次/周。
20
查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标5分，门诊量达标5分；开诊次数及门诊量2倍以上达标可各加5分。
3-2营养（医）师组织开展健康及亚健康人群营养检测和评估、预防保健咨询等工作。
3-2-1营养门诊病历书写符合规范要求。
15
查2份营养门诊病历，书写规范、准确、完整10分；
开展健康及亚健康人群营养检测和评估、咨询等工作有记录得5分。
4营养生化检测
4-1积极开展营养评估的生化检测。
4-1-1蛋白质类、维生素类、无机盐类、代谢实验等。
15
有营养代谢检查项目及记录得15分。
（二）营养治疗膳食和制剂配制工作
120
1肠内营养制剂配制
1-1根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂。
1-1-1完成肠内营养制剂从准备－制作－分发全过程。
10
配制工作完成规范得1分。
1-1-2对肠内营养制剂进行24小时留样。
10
查24小时留样记录本，留样制度完善各得5分。
1-1-3肠内营养制剂应注明营养标签，并有查对记录。
10
营养标签、查对记录及现场查看，标签完整。
2肠外营养制剂配制
2-1根据医嘱配制肠外全营养混合液。
2-1-1院内肠外全营养混合液由经过培训的临床营养科护士统一配制。
10
由临床营养科护士统一配制加10分，配制工作完成规范加10分；
2-1-2配制中执行“三查七对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。
10
有查对制度和查对记录加10分。
3治疗膳食配制
3-1根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱，并指导专业操作人员制作。
3-1-1治疗膳食种类：
低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等。
20
查膳食通知单、称重单、配餐单、病历、现场抽查等；
治疗膳食开展少于5种扣20分、5-10种扣15分、10种以上得20分；
治疗饮食食谱及检查记录齐全得10分。
3-1-2治疗膳食就餐率100%。
20
治疗膳食就餐率=每月治疗膳食就餐患者人日数（两餐为1人日）÷每月住院应接受治疗膳食患者人日数（住院1天），100%得20分，每降1个百分点扣10分。
3-1-3病人对饮食满意率>80%。
30
现场问卷调查40-60份，病人对饮食满意率<80%扣5分,<70%扣10分,<60%扣20分。
（三）教学工作
70
1完成学生授课和实习带教。
1-1完成相应教学工作。
10
有文字材料或照片记录等得10分。
2承担进修带教工作。
2-1三级甲等医院应有进修人员。
10
查相关进修人员记录。
3继续教育任务。
3-1各类工作人员应定期参加院内外继续教育，并修满继续教育学分。
10
查继续教育证书等相关材料按实际人均数得分。
4参加国家级、省市级学术会议活动。
4-1会议或学术活动参加证明。
10
按实际人均数得分。
5工作人员参加行业学（协）会组织的学习培训情况。
5-1各类工作人员应定期参加行业学（协）会组织的管理、质控等学习培训，经考核合格后取得合格证书。
10
按实际人均数得分。
6举办继续医学教育学习班。
6-1省级项目、国家级项目
20
有培训记录、证明、考核证书得20分。
（四）营养教育工作
40
1开展书面营养宣传教育工作。
1-1医院板报、宣传栏、宣传印刷品、发表科普性文章及其他形式。
10
有文字材料或照片或宣传广告等得10分。
2开展院内患者、医务人员营养教育工作。
2-1组织患者或医务人员营养宣传讲座。
15
有文字材料或照片或宣传广告等，每年至少1次，得10分。
3社区科普讲座。
3-1定期进入社区进行营养宣传讲座
15
有文字材料或照片或宣传广告等，每年至少1次得10分。
4.加分项目
各类科普文章有1篇加1分。
营养宣传讲座每增加1场加1分。
进社区机关学校讲座每增加1场加2分
（五）科研工作
60
1开展临床营养的科研工作。
1-1有疾病或预防相关的临床营养学研究课题或项目。
20
有相应科研申报材料及原始资料为5分。
有市级课题1项得1分，有省级1项得2分，有国家级1项得5分。
与其他科室合报项目在原有得分值上减半。
科室自行开展项目1项2分（材料齐全）
2每年完成规定的论文。
2-1正式发表或会议宣读的文章材料、发表或卫生行政部门颁发的综述证书。
`
40
查论文的原件及复印件，临床营养科医护人员每人每年1篇得2分，1人不达标扣0.5分，每增加1篇0.5分。
省级刊物正式发表得4分，国家级刊物正式发表得5分
3.加分项目
3-1高级别论文及获奖加分。
SCI文章另加5分。
获科技成果奖可加分，获市厅级科技成果奖加2分，省部级科技成果奖另加5分。
（六）临床营养科工作制度及工作职责
30
1科室工作制度
1-1营养查房制度
1-2营养咨询门诊工作制度
1-3营养治疗医嘱执行制度
1-4肠外营养配制室工作制度
1-5肠内营养配制室工作制度
1-6营养食堂（治疗饮食配置室）工作制度
1-7营养代谢实验室工作制度
1-8营养宣教制度
1-9食品卫生制度
1-10营养病历书写和管理制度
1-11住院病人膳食管理制度
标识清楚，区域分明
制度上墙，职责明确
记录完整，监督到位
20
1.有各项制度汇编10分；
2.有营养治疗医嘱实施记录2分；
3.有空气、餐具等细菌培养记录1分；
4.有人员培训、考核记录1分；
5.有餐前检查、核对记录
1分；
6.有留样登记记录1分；
7.有卫生检查记录1分；
8.有宣教照片、记录1分
9.有食品招标、索证记录1分
10.有明确标识1分
2科室医护人员工作职责
2-1临床营养科主任（医师）职责
2-2临床营养副主任（医师）职责
2-3临床营养主治医师职责
2-4临床营养医师职责
2-5临床营养技师职责
2-6营养护士（营养管理师）职责
2-7营养食堂各类人员职责
职责明确，考核到位
10
有各类人员工作职责5分；有管理、考核记录5分
升级会员 