招投标文件模板-代理商的资格声明模板范文.docx

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代理商的资格声明

1. 名称及概况：

（1）代理商名称：

（2）总部地址：

电传/传真/电话号码：

（3）成立和/或注册日期：

（4）实收资本：

（5）近期资产负债表（截止 年 月 日止）

①固定资产：

②流动资产：

③长期负债：

④流动负债：

⑤净 值：

（6）主要负责人姓名：

（可选填）

2. 近三年的年营业额

年 份 国 内 出 口 总 额

3. 近3年该货物主要销售给国内、外主要客户的名称地址:

（1）出口销售

（名称和地址） （销售项目）

（名称和地址） （销售项目）

（2）国内销售

（名称和地址） （销售项目）

（名称和地址） （销售项目）

4. 同意为代理商提供货物的制造商名称、地址（附制造商资格声明）

5. 由其他制造商提供和制造的货物部件，如有的话：

制造商名称和地址 制造的部件名称

6. 近3年向国内公司提供的代理投标货物，如有的话：

合同编号：

签字日期：

项目名称：

数 量：

合同金额：

7. 有关开户银行的名称和地址：

8. 所属的集团公司，如有的话：

9. 其他情况：

兹证明上述声明是真实、正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。

代 理 商 名 称：

 （盖单位章）

代理商全权代表：

 （签字）

签 字 日 期

传 真

电 话

电 子 邮 箱