大数据对护理核心质量的监控与管理.docx

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大数据对护理核心质量的监控与管理

借助信息数据重建临床护理质量评价指标系统

摘要：

目的探索临床护理质量的客观评价指标，改善以人为主观评价为基础的质量评价现状。

方法将在多个信息系统中采集的数据应用于实际临床护理质量评价，并对指标进行专家认同度咨询。

结果本组客观数据指标能够反映临床护理的真实质量，初步形成现场评价和客观数据评价相结合的临床护理质量评价形式与指标体系。

结论借助多个信息系统数据采集形成的评价指标能够客观、公平、实时对临床护理质量进行评价，同时也可以实现个人、科室、医院间的质量比较。

关键词护理质量评价指标信息化

护理质量评价是衡量临床护理质量优劣的重要环节，但一直以来被未能寻找到客观评价指标而困扰，不得不花费大量的人力与时间进行实地检查，而评价过程受到评价者自身的管理经验、业务水平、专业素养、人际关系等诸多因素的影响而造成人为差异，呈现的主观评价结果往往不容易被认同，公信力不高，可比性不强。

护理需要迈向科学、量化的指标数据化的质量促进模式[1]。

随着近年来医疗信息化建设的发展以及护理信息系统的搭建与逐步完善，使得通过客观指标对临床护理质量进行评价成为可能。

在北京市某三级甲等医院将近一年的临床信息数据应用与挖掘中，逐渐形成了包含多维度的临床护理质量评价客观指标，并对常规护理质量评价指标系统进行重建。

1.挖掘评价临床护理质量的客观指标

1.1指标建立

借助移动护理系统、医嘱处理系统（HIS系统）、实验室信息系统（LIS系统）、护理不良事件信息系统、病案统计系统，参考卫生部《医疗三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》、《医院评审评价工作文件汇编（2011年版）》中相关内容，结合护理工作实际情况，整合临床护理涉及的信息数据，逐步建立了包括6个维度的10个临床护理质量客观评价指标，见表1。

表1临床护理质量客观评价指标

质量维度

指标

项目

计算公式

数据采集点

补充说明

标本采集

规定时间内送检率

血气分析

15分钟内送检标本次数÷送检总次数×100%[2]

标本采集时间，送达检验科时间

可依据检验要求选择其它关键检验项目；痰标本送检时间较全国临床检验操作规程有所提高[2]

痰培养

1小时内送检标本次数÷送检总次数×100%

采集时间正确率

血培养

抗菌药物使用前采集血培养标本次数÷血培养标本采集总次数×100%

标本采集时间，抗菌药物给药执行时间

可选择血药浓度等其它关键检验项目

输血

输注前双人核对率

血液制品

血液输注前双人核对例次÷输血总例次×100%

核对者签字

规定时间输注完成率

血液制品

单位血制品取出后4小时内完成输注次数÷输血总次数×100%

取血时间，输血结束时间

用药

给药速度正确率

限制输注速度的药物

左氧氟沙星60分钟以上完成输注次数÷利复星输注总次数×100%

输注开始时间，结束时间

可依据药典、药物说明书或专业要求选择不同的关键药品

脑卒中30分钟内溶栓药物给药率

溶栓药物

30分钟内溶栓药物给药人数÷溶栓药物给药总人数×100%

医嘱开写时间，给药执行时间

可依据溶栓使用的具体药物如尿激酶/阿司匹林/氯吡格雷采集相关医嘱

监测

监测指标准时测量率

T/P/R/BP等监测

危重患者距规定时间的正负10分钟内测量次数÷同类项目测量总次数×100%

非危重患者距规定时间的正负30分钟内测量次数÷同类项目测量总次数×100%

数据记录时间

可依据实际监测内容选择关键项目

医院感染控制

呼吸机相关性肺炎预防率

呼吸机相关性肺炎预防

ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数÷ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×1000%[3]

呼吸机使用日数，床头抬高日数

限于有创呼吸机

护理病历

危重患者首次评估完成率

危重患者首次评估

危重患者0.5小时内完成首次评估患者人数÷入院危重患者总人数×100%

入院时间，评估完成时间

护理评估率

入院首次生活自理能力/压疮/跌倒/疼痛评估

生活自理能力/压疮/跌倒/疼痛入院当天完成评估人数÷入院总人数×100%

入院时间，评估完成时间

1.2指标应用

将本组中客观数据指标应用于每月实际临床护理质量评价中进行测试，应用6个月以上的指标有7项，见表2。

信息系统后台采集到的数据按照公式计算形成的客观质量结果用于临床质量评价，直接影响病区、科室的质量成绩、绩效结果、团队奖励。

表2信息数据在临床护理质量评价的应用

指标项目

初次结果（%）

末次结果（%）

改善（百分点）

标本规定时间内送检率

57.9

89.7

31.8

标本采集时间正确率

97.1

98.6

1.5

血液制品规定时间输注完成率

95.3

97.3

2.0

给药速度正确率

84.1

88.8

4.4

呼吸机相关性肺炎预防率

61.7

94.4

32.7

危重病人首次评估完成率

52.9

91.5

38.6

入院护理评估率

93.1

99.8

6.7

1.3指标测评

采用德尔菲法，对表中所列项目作为护理质量客观指标“能够反映临床护理质量，描述准确”进行专家咨询，认同程度分5档，从1至5认同程度依次增加。

选择3名专家进行预实验，并对指标体系的层次结构的合理性、完备性，指标条目的归类、独立性，语言表述等做出评定，根据意见反复修改最终形成咨询问卷。

采用目的抽样，根据专家入选标准，选取行政部门护理管理专家3人，临床质量管理专家33人，分布在内、外、妇、急诊科、门诊、手术室；平均年龄34.74+±6.42；职称副高级及以上5.6%，主管护师27.8%；学历研究生5.6%，本科58.3%。

咨询活动为专家背对背填写，每轮咨询有详细的填写说明。

问卷共发放2轮，运用Excel2003建立数据库，使用SPSS16.0软件进行统计分析，指标认同率95%以上，则不再进行下一轮咨询。

两轮咨询问卷回收率均为100%，第二轮每项指标认同度均＞3.0，平均为3.96，共识基本形成。

2.护理质量评价指标系统重建

2.1现场评价和客观数据评价一体化的评价形式与指标体系初步形成

目前各级各类医院多是包含疾病护理、危重症护理、基础护理、健康教育、患者安全等维度的临床护理质量评价指标体系，评价结果多为主观结果。

在此基础之上，借助信息数据得以找寻到适合于评价临床护理质量的客观评价指标。

随着客观数据不断挖掘与实际应用，以实地检查、现场访谈为主的现场评价与调取信息数据的客观评价一体化的临床护理质量综合评价指标体系逐渐形成，见表3

表3临床质量评价指标

维度

指标

评估

护理级别与病情相符

正确护理实施评估，包括基础评估与专业评估

知晓所负责患者的数量/护理级别/病情变化与护理计划

监护

监测指标准时测量率

管路/伤口/胸腹带/约束护理到位

用药

给药速度正确率

脑卒中患者30分钟内输注溶栓药物率

观察用药后病情变化、不良反应

输血

血液制品规定时间完成输注率

观察输血后病情变化、不良反应

标本采集运送

正确留取存放各类化验标本，符合检验前质量

血气分析、痰培养等标本规定时间内送检率

血培养采集时间正确率

健康指导

适时给予正确的相关功能锻炼与指导

适时对患者/家属进行健康教育

护理

依据护理级别，根据专科特点和患者需要，提供护理服务

落实基础护理，患者舒适清洁

完成入院/入科、出院/转科护理

病历

入院首次生活自理能力/压疮/跌倒/疼痛评估率

危重患者入院0.5小时内首次评估完成率

执行护理病历书写规范，告体现患者病情变化，记录真实准确

感染预防

实施标准预防，隔离患者正确实施隔离措施

呼吸机相关性肺炎预防率

正确实施医务人员洗手或卫生手消毒

安全

协助医师实施诊疗计划，正确执行医嘱

注重患者安全，措施到位

正确执行护理技术规范

人文

尊重与保护患者权益

2.2重建方式

护理质量评价指标系统重建方式可分为嵌入和权重分配两种形式。

嵌入形式是将客观评价指标结果加入到原系统相应项目中，延续原有的评价方式与权重关系；权重分配形式是客观评价指标加入后原有权重关系被打破，客观评价指标被独立赋值，实现新的权重框架。

前者简单易行，后者更能突出客观数据指标的重要性。

3.结果

3.1客观数据指标对临床护理质量进行评价具备可行性

3.1.1数据真实可信

指标的数据来源为执行护理操作时系统记录的扫码痕迹，或其它系统中的医疗行为痕迹，以不同时间周期统一从信息系统后台采集，因而所有数据具备真实性与客观性。

3.1.2适用范围广泛

目前指标包括标本、输血、用药、监测、感染控制、护理病历6个维度的指标均适用于所有在实际中遇有上述工作内容的病区、科室、医院，具备较广泛的适用性。

但对于手术室、供应室等部门的质量本组指标未涉及。

3.1.3实现实时控制

考虑人力成本因素，在现场评价形式下，夜间、节假日期间的护理质量不论是项目范围、病区范围，还是时间范围都很难象在工作日那样被进行质量管理。

然而在信息时代，由于有强大的信息数据库做后盾，调取不同时间点、时间段数据成为可能。

真正实现实时提取、跨时提取，减少了质量评价的时间盲区。

3.1.4具备可衡量性

由于数据留痕、提取方式的一致，计算公式的统一，采集时间范围的相同，使得能够采用同一标尺对质量项目进行评价，数据结果具备可比性。

回避了人为因素下不同人员、不同时间、不同衡量标准所造成的差异。

与此同时，连续采集数据可对存在的质量问题进行监控，在不同时期、不同科室间进行质量对比[4]，方便干预与促进质量改善，并对改进效果做出持续评价。

3.1.5质控效率提高

并不是列举的客观数据指标在没有信息系统的情况下都得不到实现，但由于人力有限和临床实际情况，短时间收集到客观有效的数据困难大。

但在信息支持下，只需输入关键字段或语句进行数据筛选，问题便迎刃而解，大大提高质量控制的工作效率，可操作性强。

正如陈腊年等人提出的信息化应用于质量控制可缩短质控时间，提高准确性与针对性[5]。

3.2现场实地检查与数据客观指标相结合的质量评价方式互为补充

护理质量评价采用的现场检查是最常规的评价方式，侧重点在于评价某项护理“做的过程质量”，而采用客观数据指标的评价方式，侧重点在于评价某项护理“做与没做、做的时间”，二者互为补充，缺一不可。

正如卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》给出了百条以上的指标，但对医院的评价仍配套了六百余款的现场检查项目，可见单一方式不能完成对质量的全面评价。

4.讨论

4.1临床护理质量评价指标系统重建将为质量评价注入活力

护理管理者一直以来都希望找到类似医疗质量中平均住院日、住院次均费用、医院感染发生率、住院患者出院31天内再住院率等“大大小小”的客观指标，这些指标的建立无一不是以数据为基础，而护理质量指标的瓶颈在于很难采集到客观的基础数据。

随着信息化的发展，借助信息系统找寻护理质量相关的数据资源，为护理质量管理提供思路。

4.2客观指标的建立基于较为完善的信息系统

本组指标的数据采集依赖于医院移动护理信息系统、医嘱处理系统、实验室信息系统、病案统计系统，其中大部分来源移动护理信息系统，较为完善的移动护理信息系统是评价的重要数据基础。

4.3客观指标的建立需要长期深入的探索与研究

一方面每个质量指标的切入点、衡量标准以及适用性，都是需要长期实践与不断摸索调整的过

程。

例如在输血方面，会依据2014年5月1日起执行的卫计委行业标准增加取血后30分钟内输注的质量标准重新调整评价标准[6]；呼吸机相关性肺炎感染、留置导尿管相关泌尿系感染、血管导管相关血流感染的发病率这几个医院感染指标尽管美国NDNQI将其纳入护理质量范畴[7]，但由于国内医院普遍有相应职能部门专门管理，更由于造成感染为多因素原因，不单与护士有关，是否作为护理质量指标需要斟酌；压疮、非计划性拔管、用药错误发生率等不良事件指标，未将其纳入是考虑会对不良事件自愿上报产生负面影响造成，且其发生并非护理单一因素造成，尽管国内护理质量评价指标研究中多包含护理不良事件相关内容[1，8-10]。

另一方面，对现有数据的准确性、分析质量差异也会造成质量评价结果的差异，这就需要数据采集、分析过程正确性更高，科学性更强，这同样是值得注意与深入探究的。

参考文献：

[1]田梅梅，段霞，施雁，等.护理管理专家筛选护理质量关键指标的质性研究.护理学杂志[J]2011，26（10）：

12-16.

[2]中华人民共和国卫生部医政司，全国临床检验操作规程（第三版）[M].南京：

东南大学出版社，2006:

：

510,744.

[3]中华人民共和国卫生部医疗服务监管司，医院评审评价工作文件汇编[M]，2011年版：

283.

[4]陈君英，章雅杰信息系统促进护理质量持续改进的研究与应用[J].中华护理杂志2008,43

（2）151-152.

[5]陈腊年.医院信息化系统在我院护理质量控制中的应用效果分析[J].护理研究2011,25（2A）:

343-344.

[6]WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规程[S]，

[7]郭红艳，谢红.美国护理质量评价体系对我国护理质量管理的启示[J]中国护理管理，2014，14（5）：

459-462.

[8]侯小妮，刘华平，刘绍金，等综合医院护理质量评价指标体系初步研究[J].中国护理管理，2010，10

（2）：

50-53.

[9]赵芹芹，刘华平，孙红，等.北京地区综合医院护理终末质量评价指标体系的初步研究,中国护理管理[J]，2010，10（8）：

40-42.

[9]陈利芬,成守珍，陈玉英，等.综合医院患者安全质量指标的构建[J].现代临床护理，2011，10（10）：

57-58.