运行指标Word下载.docx

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2.3.4.2

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（急诊科/临床各科室）

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

【B】符合“C”，并（医务科、临床各科室）

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

2.3.6.1

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。

【C】急诊科

1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。

2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。

3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

【B】符合“C”，急诊科

1.有统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；

（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；

（6）急诊患者中收入住院例数与比例；

（7）急诊住院占全院住院比例。

2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。

【A】符合“B”，急诊科

1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。

2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。

3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。

3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

（护理部）

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

【B】符合“C”，并

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

4.1.1.1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】医务科、临床各科室

1.医院质量管理组织主要包括：

医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。

5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

【B】符合“C”，并医务科、护理部、临床各科室

院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。

【A】符合“B”，并医务科、护理部、临床各科室

1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。

2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

4.1.1.2

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

【C】医务科、护理部、临床各科室

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

4.1.3.1

医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。

3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。

4.定期分析医疗质量评价工作的结果。

1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。

2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。

3.有多部门质量管理协调机制。

4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。

医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4.2.1.1

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。

用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

4.2.7.1

建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

【C】信息科

1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。

2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

【B】符合“C”，并信息科

1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：

（1）合理使用抗生素和其他药品；

（2）合理使用血液和血制品；

（3）围手术期管理与手术分级管理；

（4）各类手术与介入操作及并发症；

（5）麻醉；

（6）医院感染；

（7）病历质量；

（8）急危重症管理；

（9）医疗护理缺陷与纠纷；

（10）患者满意度等。

2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

【A】符合“B”，并信息科

1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。

2.抽查信息可信度可追踪溯源。

4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

4.4.4.1

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。

2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

每季度对监测信息进行汇总与分析。

提出持续改进措施。

对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4.4.6.1

有单病种质量指标信息台账。

（可选，县医院必选）（医务科）

信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。

4.4.6.2

专人负责上报单病种质量信息。

1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。

4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

【C】临床各科室

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

【B】符合“C”，并临床各科室

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并临床各科室

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.5.6.2

医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。

1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：

住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；

患者安全类指标；

单病种质量监测指标；

合理用药监测指标；

医院感染控制质量监测指标。

2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

4.6.7.1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

【C】外科、妇产科、药械科

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并医务科、护理部

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并外科、妇产科

术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

4.6.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

【C】外科、妇产科

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6.进行质量与安全管理培训与教育。

【B】符合“C”，并外科、妇产科、医务科、护理部、院感办

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

4.6.8.2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

【C】外科、妇产科、医务科、护理部、院感办、药械科

1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

【B】符合“C”，并外科、妇产科

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

4.6.8.3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

【C】妇产科

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。

【B】符合“C”，并医务科

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

【A】符合“B”，并妇产科

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

4.7.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

4.7.8.2

开展质量与安全管理培训。

【C】手术室

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”，并手术室

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并手术室

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.7.8.4

建立麻醉与镇痛质量管理数据库。

1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。

4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4.8.4.1

有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（★）（院感办）

【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

4.8.5.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

（院感办）

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

4.8.5.2

重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3.有明确的质量与安全指标，包括：

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。

4.10.4科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

4.10.4.1

科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。