事故案例宣传教育材料.docx

事故案例宣传教育材料.docx

《事故案例宣传教育材料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《事故案例宣传教育材料.docx（19页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

事故案例宣传教育材料

事故案例警示教育材料

********

2013年3月

前言

依据矿“警示三月行”活动的总体部署，为进一步强化安全生产宣传教育，提高广大职工的安全防范意识，通过以下典型事故案例，切实用煤矿事故教训推动安全生产工作。

从根源上解决影响煤矿安全生产的思想和个人认识问题，用煤矿事故案例教育人、警示人、提升人，以事故教训推动安全生产，有效防范事故，提升我矿安全生产管理水平，促进我矿安全生产形势稳定。

特编制本教材。

望各单位认真组织学习！

目录

案例一（透水事故）

山西襄垣七一善福煤业有限公司“4·13”重大透水事故·······················································1

案例二（车辆事故）

【1】***矿“7.15”935货车废气处理器着火事故·············5

【2】***矿“8.2”937多功能胶轮车井下行驶失去控制的事故·······················································6

【3】***矿“9.11”945防爆拉人车引起人员损伤的事故

·························································8

【4】***矿“1.21”93003农用车追尾事故···················11

案例三（机电事故）

【1】***矿“1.12”辅运巷10kv高压电缆连接器爆炸事故··13

【2】乌兰煤矿“5.17”机电事故···························18

案例四（火灾事故）

【1】***矿“10.10”火灾事故······························20

【2】郭庄煤业公司“3.21”乙炔气燃爆事故·················24

案例五（顶板事故）

山西蒲县宏源集团北峪煤业有限公司“2.19”顶板事故·······26

案例六（瓦斯事故）

【1】四川省宜宾市筠连县钓鱼台煤矿“2•3”重大瓦斯事故·····29

【2】细水煤矿“3.19”瓦斯爆炸事故························33

案例一（透水事故）

山西襄垣七一善福煤业有限公司“4·13”重大透水事故

一、矿井概述

山西襄垣七一善福煤业有限公司为国有煤矿，是资源整合建设矿井，水文地质类型为中等，批准建设能力90万吨/年，但建设手续不全。

二、事故经过

2012年4月12日下午15时许，善福煤矿掘进一队队长王某某组织掘进一队工人召开班前会，16时左右工人陆续入井，有15名工人进入12-2皮带巷掘进工作面作业，到达工作面后工人开始进行放炮作业前的准备工作，在作业过程中发现巷道正头顶板有滴水现象，未进行探放水便开始放炮作业。

放炮后，工作面淋头水增大，正头夹缝处已出现流水，带班长王某某立即向矿调度室报告了工作面出水的情况。

调度室值班员刘某某立即将此情况汇报给当日值班的技术副总工程师吕某某。

20时许，吕某某来到12-2皮带巷掘进工作面，查看工作面出水情况后，安排工人继续在掘进巷正头进行架棚作业，20时40分，掘进巷正头的一大块煤掉了下来，有人喊道：

透水了，赶快跑。

透水后，当班有3名工人跑至轨道巷，工人杨某某用井下电话向调度室汇报：

井下透水了，掘进一队只跑出来3人，吕某某和另外10人被困在里面。

调度室值班员刘某某立即向矿长王某某、总工程师范某某、安全副矿长王某某、生产副矿长米某某等矿领导报告了井下透水情况，并通知井下作业人员紧急撤离。

事故发生时井下共有111人，事故发生后100人安全升井，11人遇难。

二、事故原因：

（一）直接原因。

该矿布置12-2皮带巷时，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水；12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水；在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水突出，冲淹巷道，造成人员死亡。

（二）间接原因。

1、无视国家法律法规，非法组织生产；水害防范意识淡薄，违章指挥，冒险作业。

该矿法制观念不强、法律意识淡薄，无视国家法律法规及国家、山西省人民政府关于安全生产的有关规定，在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》等证件过期的情况下长期以维修整顿为名非法组织生产。

该矿未严格执行煤矿防治水有关规定，安全生产目标责任制不落实，防治水管理混乱，工作不到位。

2009年12月中国矿业大学提交的《山西省襄垣县善福联营煤矿水文地质补充勘探报告》和2011年5月中国矿业大学提交的《山西省襄垣县善福联营煤矿矿井水文地质类型划分报告》确定矿井水文地质类型为中等，并明确提出“原兴安煤矿历史上越界开采，存在老空积水区，其老空积水对本矿生产有一定影响，需在研究生产布局和安排采掘工程时做好超前探测和防治水工作”，但该矿水害防范意识淡薄，对勘探结果未引起足够重视，在布置12-2皮带巷掘进工作面时，未严格执行《煤矿防治水规定》，没有进行探放水。

在工作面出现淋头水增大等异常现象时，未能正确辨识并在危险状态下采取停止作业、立即撤人等有效措施，违章指挥，冒险作业。

2、该矿分管公司监管不到位。

分管公司未认真落实安全生产目标责任制，安全监管不到位，驻矿安监人员没有认真履行职责，对该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》等证件过期的情况下长期以维修整顿为名非法组织生产的行为未有效制止。

3、地方政府及有关职能部门安全监管不到位，部分公职人员失职渎职。

三、认真反思，深刻吸取事故教训

善福煤业“4·13”事故共造成11人死亡，直接经济损失1931万元，给人民群众生命财产造成重大损失，是区域经济社会发展付出沉重代价，在社会上产生恶劣影响。

这起事故的教训极其深刻。

全省各级、各部门、各煤矿企业要从中汲取教训，引以为戒。

1、必须把安全发展理念严格落到实处。

从这起事故的深层次原因看，襄垣县政府在经济社会发展中没有坚持科学发展，安全发展理念，没有把安全生产放在经济社会发展的首要位置，不顾安全下指标、压任务，最终导致善福煤矿“4·13”事故发生。

2、必须把企业主体责任严格落到实处。

山西襄垣七一善福煤业有限公司重发展轻安全、重生产轻管理，没有把安全作为企业发展的前提和基础，没有把生命高于一切的理念落实到生产、经营和管理的全过程，无视国家法律法规长期非法组织生产。

3、必须把各项安全规定严格落到实处。

山西襄垣七一善福煤业有限公司在已查明12-2皮带巷前方存在老空水威胁的情况下，仍不执行“有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”的防治水规定、更未对老空水采取疏放水措施，冒险组织掘进作业。

4、必须把安全防范措施严格落到实处。

山西襄垣七一善福煤业有限公司在发现透水征兆的险情时，当班班长和调度员未履行第一时间停工撤人的直接决策和指挥权，带班矿领导也未在第一时间组织现场人员安全撤离，反而违章指挥工人继续冒险架棚支护，贻误了现场人员的撤离时间。

5、必须把安全监管责任严格落到实处。

地方政府及煤炭、公安部门，山西襄垣七一善福煤业有限公司监管不严，对火工品供应把关不严，对长期非法生产行为视而不见，甚至以卸压推进为名多次批准其变相组织生产，致使安全监管形同虚设。

案例二（车辆事故）

【1】**矿“7.15”935货车废气处理器着火事故

一、事故经过

2012年7月14日14:

00，综采队司机李某某驾驶935号5吨货车到**工作面回收电缆，出车前对该车进行了检查，一切正常；中班15时50分左右，开车行驶至辅运大巷350m处，废气处理器着火，司机用巷道内消防水枪将火浇灭，然后正常驾驶车辆出井。

二、事故原因及性质

（一）事故原因

由于车辆载重较大（该车装120mm电缆约400多米，6吨重），且长时间爬坡，造成废气处理器温度过高起火。

（二）事故性质

责任事故。

三、防范措施

1、加强入井车辆的日常检查和维护，不完好车辆严禁入井。

2、车辆在运行过程中要进行检查。

3、车辆仪表要确保齐全、有效。

4、入井车辆车载消防器材必须齐全、有效。

5、每辆车在使用后必须进行冲洗，确保车容清洁。

6、加强员工现场实际操作的培训工作，提高员工处理突发事件的能力。

7、建议车辆固定使用单位。

【2】**矿“8.2”937多功能胶轮车井下行驶失去控制的事故

一、概述：

2011年8月2日准备队与安全办已因9376多功能胶轮车本月未进行月检并依规拦下此车不得入井。

2011年8月3日早班，准备队与安全办再次拦下此车并对驾驶员证件进行检查，检查结果驾驶员只持有“煤炭工业公司”办的特殊作业证，而没有我矿井下驾驶员安全管理核发的二合一“入井驾驶证”和按公司要求办理的“合格证”，于是再次强调不得入井。

二、事故经过：

**队得知井口拦下本队车辆后，没有认识错误和问题的严重性，而是四处奔走找领导、找相关部门、找理由多方沟通，10:

20入井行至725米处，驾驶员魏某某连续踩刹车不起作用，刹车油管的破皮处爆裂泄液，导致9316多功能防爆胶轮车失去控制，紧急情况下，未采取措施车擦右帮下溜，致使近30块反光牌被挂掉并把墙体刮伤，一直向下溜到850米处调车硐车撞向阻车轮胎才停住，驾驶员魏某某下车检查，发现刹车油管断，但并未对本车再做加强阻车措施，而离车而去，导致9316多功能胶轮车再次下滑，所幸因有防跑车轮胎卡在车前落在轮胎下再次阻车而停下，才未伤及迎车洗巷人员，避免一起死亡未遂事故的发生。

三、事故原因：

**队：

1、无视**矿规矿纪没有按公司精神和矿贯彻安排方案进行学习、考试、取证，致频繁调换的驾驶员得不到有效的约束和控制；

2、盲目行车；对本车既没有进行补检，也没有按行车原则勤于“三检”，而是找客观争取相关部门和领导勉强同意入井，是造成本次事故的主要原因。

3、驾驶技术；驾驶员更换平凡，驾驶员有空挡滑行或高速行驶的倾向，但没有驾驶经验和常识致猛踩制动使本已受损的刹车油管受力爆裂。

四、事故教训：

1、**队从即日起由本队车辆管理人员，对本队驾驶员进行全面指导学习并熟记《**车辆运输安全管理（试行）办法》方可申请考试办理本矿相关证件。

2、**队必须认真检讨，从自身弱处找差距、吸取本次事故教训并严格要求本队驾驶员遵章守纪，养成爱护车辆、保养车辆的良好习惯。

3、**队向**矿公开检查、保证并承诺不再发生类似事故。

【3】全矿“9.11”9451防爆拉人车引起人员损伤的事故

一、事故经过：

2011年9月11日7：

20分综采队司机刘某某驾驶945防爆拉人车入井（箱斗实载20人，副驾驶1人），开车前对车辆进行了全方面检查，制动系统良好，当行驶至辅运大巷副斜井850处米避车硐室时，司机发现前方绿灯变为红灯，踩刹车制动，发现刹车制动不起作用，且没有使用手制动，司机并没有撞向避车硐室内的防撞轮胎，而是想通过换低档降低车速（此时与迎面而来的930011皮卡车插肩而过），车辆未能通过换低挡降速停车。

行驶至900米处时（此处为转弯），与巷道相撞，滑行40米后停车。

事后经车辆维修工现场试车，车辆刹车系统完好。

该车于8月27日进行日常保养，各部件运行均正常。

据调查该车于9月9日运行过程中均出现过下坡时刹车失灵的现象，当时未造成损失，经准备队维修车间检查，是由于刹车气管漏气造成的，并对该车进行了维修，有故障记录，但无维修及验收记录。

二、事故损失：

1、造成车厢内1人嘴唇轻微划伤；

2、辅运大巷：

墙裙撞坏36米；反光牌损坏24个；

3、车辆：

驾驶室损坏，转向拉杆损坏，右前减震损坏，风扇叶损坏，液压助力转向器损坏。

三、事故性质：

典型责任事故

四、事故原因；

直接原因：

司机刘某某下坡行驶有超速嫌疑，对车辆降速处理不当造成的。

间接原因：

1、综采队对司机安全培训教育程度不够；

2、综采队班前会未严格要求司机应注意的各种安全事宜，管理存在漏洞；

3、准备队对车辆管理制度执行落实不到位。

4、安质办对制度落实情况的监督检查执行不到位。

五、事故教训及防范措施：

全矿所有单位及司机认真反省这次事故，尤其是张双楼项目部要吸取这次事故的教训，防患于未然。

为避免同类事故的再次发生，提出以下防范措施：

1、准备队要定期对全矿所有司机进行业务技能的培训，增强司机的责任心、业务水平及处理突发事件的能力，牢固树立“安全第一”的理念，从思想上真正认识到安全的重要性；

2、各队组要提高班前会的质量，强调各工种的安全注意事项。

3、规范交通运输秩序，严查车辆超速、超载、人货混装、不按规定路线行驶，杜绝空挡滑行，准备队每班派一人到进口进行车辆制动及其他安全机件的检查，有故障的严禁入井。

4、建立严格的车辆检查制度，成立专门的检查机构，所有入井车辆必须接受月检，不符合入井条件的，杜绝入井；

5、严格车辆交接班制度，并完善各项记录，司机在交接班时要对车辆进行检查，发现有异常的立即汇报本单位负责人，必要时送交矿维修部进行修理；

6、加强车辆维修检查、验收，准备队要要指定专人对维修后的车辆进行验收，同时做好验收记录。

7、所有车辆要固定使用单位及责任人。

8、建议准备队及井工运输维修中心对车辆制动系统进行专题研究，制定措施解决制动间歇性失灵的问题。

【4】全矿“1.21”9300农用车追尾事故

一、事故经过：

2011年1月21日下午4点左右，全队司机张某某驾驶9300农用车至8888主运机头运送水泥、沙子，车内副座乘坐卸料工刘***，车辆途径山上材料库斜坡时，刹车能正常使用，4点20分左右，车辆行驶至副斜井950米第三个弯道前下坡路段，减速时发现刹车失灵，司机张某某告诉副座刘某某，让其蹲在座位上，刘某某并没有照做，司机立即将车靠向左侧煤壁，采取摩擦制动停车，停车效果较差，前方9302车辆减速让行对面出井车辆，9300农用车撞上前方喷浆铺底队马某某驾驶的9302农用车，发生追尾事故，导致9300农用车驾驶室右侧严重变形，刘某某腿部被挤压。

事故发生后，张某某、马某某立即抢救伤员，随后在出井人员协助下将9300右门强制性打开，将刘某某从车厢内抬出，乘61023号车将伤员运送出井，送至平鲁医院进行抢救，经检查左大腿、右小腿骨折。

经查上述车辆上月月检全部合格。

二、事故原因：

（一）直接原因：

车辆保养不到位，刹车系统老化致使刹车系统突然失灵。

（二）间接原因：

1、井下排水队班前会未严格要求司机应注意的各种安全事宜，管理存在漏洞；

2、驾驶员安全意识淡薄，未进行车辆出车前的日常检查。

三、防范措施：

全矿所有单位及司机认真反省这次事故，深刻吸取这次事故的教训，防患于未然。

为避免同类事故的再次发生，提出以下防范措施：

1、加强驾驶员安全培训教育工作，准备队要定期对全矿所有司机进行业务技能的培训，增强司机的责任心、业务水平及处理突发事件的能力，牢固树立“安全第一”的理念，从思想上真正认识到安全的重要性；

2、各队组要提高班前会的质量，强调各工种的安全注意事项。

3、规范交通运输秩序，严查车辆超速、超载、人货混装、不按规定路线行驶，杜绝空挡滑行，准备队每班派一人到进口进行车辆制动及其他安全机件的检查，有故障的严禁入井。

4、建立严格的车辆检查制度，成立专门的检查机构，所有入井车辆必须接受月检，严格执行车辆出车前的安全检查，不符合入井条件的，杜绝入井。

5、严格车辆交接班制度，并完善各项记录，司机在交接班时要对车辆进行检查，发现有异常的立即汇报本单位负责人，立即进行修理。

6、机电队加强各地点的交通信号维护工作，保证信号灯的正常使用。

总述，车辆管理建议要求如下：

1、完善井下车辆运行监控系统，对车辆在井下的运行情况进行实时监测。

2、所有入井车辆进行统一管理。

案例三（机电事故）

***矿“1.12”***辅运巷10kv高压电缆连接器爆炸事故

一、事故经过

2011年1月12日下午3点30分左右，综采队跟班队长杨某某在21102辅运巷移变列车组合开关处听见4000KVA移变跳闸，同时听见巷口方向传来爆炸声音，于是顺着高压电缆往巷口方向查找，在辅运巷380m处发现，一回路高压电缆连接器炸开，及时回到集控台向队值班室、矿调度室汇报情况。

调度室主任殷某某请示机电矿长，安排综采一队自行处理线路故障，并派机电安装维护二队协助处理。

杨某某汇报完后，安排集控台司机王某某通知一采区变电所不能给21102辅运巷1回路高压送电（未按程序办理停电手续），确认后安排早班人员从移变列车电缆车处向巷口方向串电缆。

由于辅运巷660V供电与移变列车两高压回路属于不同的开关柜，为了给打压仪提供电源，同时及时排水，综采队当班电气组长张某某询问变电所21102辅运巷660V能否送电，变电所当班人员回复未接到机电队通知不能送电，得知后张勇告诉变电所不要送电。

此时机电安装维护二队人员到位，开始协助综采队处理靠工作面侧电缆头，由于机电队值班电工未到位，靠变电所侧电缆头暂时未动。

下午4点左右，机电队副队长胡某某接到队长刘某某通知，21102辅运巷高压电缆连接器爆炸，张某某立即与值班电工李某某一起到达事故地点，现场综采队杨某某、王某某、张某某3人、机电安装维护二队胡某某、任某某2人已开始工作面侧电缆断线加工工作。

由于此时变电所G1柜停电后未拉出断路器小车，且未悬挂“有人工作，禁止送电”警示牌，为确保作业现场安全，李某某立即通知一采区变电所值班人员张某某，不准给***辅运巷送电。

胡某某命令现场人员不准靠近变电所侧电缆头，在其未回到现场前不得开工。

随后杨某某、李某某开车到一采区变电所，将G1馈出柜断路器小车摇出，拔出航空插头，并悬挂“有人作业，禁止送点”警示牌，然后返回事故现场验电、放电后，开始高压电缆连接器修复工作。

现场将工作面一侧电缆清理好后，使用电子摇表测试线路，发现380米到移变线路中有单相接地故障，随后矿值班人员郭某某请示值班领导李某某、设备办主任张某某后联系电缆修补人员（矿外专业修补电缆人员）到矿配合查找接地点。

从故障点到变电所一侧电缆经过检查没有故障，展开现场电缆接头制作工作，机电队安排停掉移变列车另一回路进行电缆余量回撤，杨某某安排人员将故障线路中三个连接器及移变连接器拆开备查。

约19时50分，电缆修补人员到达矿内，随即下井对380米至移变高压电缆进行放电检测，23时找到击穿点，为780米处电缆连接器移变侧。

随即驱车出井到设备材料库、机电安装维护二队寻找电缆连接器，但矿内设备材料库、井工一矿均无合适备件，经请示值班领导，决定使用高压电缆接线盒恢复线路。

13日零点，高压电缆接线盒装车运到井下，展开接线盒连接工作。

凌晨4时30分，接线盒制作完毕，现场使用电子摇表测试线缆两侧均达到送电要求。

在对接接头后，胡某某、杨某某会同值班电工王某某于5时10分到变电所送电。

送电后观察设备无故障后，通知工作面移变送电。

留值班电工王某某在变电所观察。

胡某某、杨某某回到工作现场，发现线路已掉电，经询问是线路漏电故障，随即二人又返回变电所，采取安全措施后测量供电线路发现高压电缆一相接地。

将馈出柜小车摇出并悬挂警示牌后安排电工不得对该回路送电。

返回380米处，胡某某、杨某某二人拆开电缆连接器，经检查发现变电所侧连接器有接地故障。

6时30分二人出井后向领导汇报，随后两队共同对线路进行二次恢复工作，于9时30分线路恢复供电，并向调度室汇报。

二、事故原因

（一）直接原因：

高压电缆连接器爆炸原因：

大电流冲击导致电缆连接器内部损伤、当班检修用电负荷小，矿井系统电压偏高。

1、***辅运巷4000KVA移变于2011年1月11日11时左右发生线圈相间短路，变电所馈出柜短路保护，短路电流达1680A，综采一队检查后认为设备正常，变电所送电后移变合闸，发生第二次短路故障，短路电流达1200A，经过综采队检查后发现移变线圈相间短路，将高压线路停电后更换移变本体。

因大电流连续冲击高压供电线路，导致沿线高压电缆连接器内部损伤，连接器绝缘遭到破坏，导致连接器绝缘降低。

2、该线路移变更换结束后，线路送电，于2011年1月12日10时30分移变通电运行。

由于矿井正在检修时间段内，矿井供电系统电压偏高，2011年1月12日15时该线路***辅运巷780米处高压连接器单相接地，线路另外两相电压升高，导致380米处高压连接器相间短路爆炸。

3、修复380米处连接器时现场使用环氧树脂性能不可靠，超过保质期，影响凝固时间，导致新做的电缆连接器绝缘低，在现场处理时按在保质期的凝固时间进行送电，导致二次接地，无法送电，影响生产时间延长约5小时。

（二）间接原因

1、4000KVA设备故障没能及时发现，导致线缆重复过载。

2、维修人员进行连接器制作工艺存在缺陷。

三、防范措施：

1、规范停送电的操作程序，严格执行《停送电工作票》、《高压操作票》、调度汇报制度，不得约时停送电、跨部门电话通知停送电。

2、明确机电设备、高低压线路管理责任区的划分，避免工作中互相扯皮现象。

3、高压设备因故障导致变电所馈出柜短路跳闸后，使用队组必须检查该线路所有设备，确认设备无任何故障后，方可向调度室、机电队申请供电，并提报供电申请。

调度室做好详细记录，通知机电队供电按照程序为申请用电单位送电。

4、对于敷设于综采工作面供列车移变使用的高压橡套电缆，综采队应加强日常巡查，并严格按照每月检测一次绝缘阻值的周期维护使用。

对于连续多次的大电流冲击，应根据实际情况加强绝缘测试，确保设备、线路正常运行。

5、岗位人员得配置需满足现场工作需求，做到持证上岗，人员必须经专业培训并具备相应能力后方可上岗，特殊岗位必须配备齐全岗位人员。

6、加强作业人员专业技能知识培训，理论、实践均要考核，切实提高处理突发事件的能力。

7、设备管理部要加强设备器材、辅助材料的管理力度，应急储备材料要保持合理库存（接线盒、电缆连接器、环氧树脂等），并保证在有效期限内，失效物品及时更新。

加强回收材料甄别，老化材料使用应保证生产需求。

8、使用旧电缆时必须严格进行各项性能检验（绝缘、漏电、短路等）。

【2】乌兰煤矿“5.17”机电事故

2002年5月17日，乌兰煤矿暗副斜井1350车场，暗副井绞车天轮处发生机电事故，造成1人死亡。

一、事故经过

乌兰煤矿机修安装公司的暗斜井安装的管路是该矿的重点安装工程。

当时机修安装公司安装队的暗副井上部车场安装主排水和压风管路,管路长5米。

操作人员先将自制的膨胀螺栓（M30*500mm）固定在巷道顶部，另一端由孙亮等人站在矿车抬起对接，这时，自制膨胀螺栓突然连同面积1.1平方米混泥土喷层脱落，被吊起的管子将孙亮等3人从矿车上带下，导致管路砸在孙亮头部和胸部，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、直接原因

1.1违章擅自使用自制膨胀螺栓作为管路安装的起吊工具，该螺栓在没有经过锚固力试验，未确定加工质量要求，没有使用参数和条件的情况下，盲目使用时发生事故的直接原因。

1.2违反起吊安装安全技术措施中起吊重物夏严禁有人作业的规定，现场施工人员在没有任何安全保护的起吊下抬接管路。

2、间接原因

2.1自制的膨胀螺栓出现严重的质量缺陷，螺杆长，膨胀管短，配合不能挤胀管产生锚固作用。

2.2编制的管路安装专项技术措施有缺陷，不严谨，措施注重了管路的运输安全，而忽视了起吊安装过程中的安全。

2.3安全生产责任制不落实，放松了现场监督检查，该工程是矿重点工程，但是矿有关领导及业务主管部门负责人现场的时间较少。

2.4当班施工现场委派不能承担责任的实习技术员带领11名新职工现场操作，缺乏现场安全管理经验。

2.5安全监督部门没有安排安监员进行现场监督检查。

三、事故教训及防范措施

1、管路安装工程设计及安装技术措施必须经过审批、汇审后方可实施。

2、对弹性工及特殊工种人员