食物中毒事故报告登记表.doc
《食物中毒事故报告登记表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食物中毒事故报告登记表.doc（4页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
食物中毒事故报告登记表
食物中毒事故发生单位：
地址：
发病时间：
日时分进食时间：
日时分
中毒人数：
进食人数：
死亡人数：
可疑中毒食品：
中毒表现：
（在横线上打√或者填写具体描述）
1.恶心2.呕吐（次／天）3.腹痛4.腹泻（次）
5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水
9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷
若有腹泻，腹泻物性状：
1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他
其他症状：
救治情况：
就诊或所处地点：
临床诊断：
主要治疗措施：
用药情况：
治疗效果：
其他事项：
报告人姓名：
工作单位：
联系地址：
联系电话：
处理情况记录：
记录人签字：
记录时间：
年月日
食物中毒事故个案调查登记表
被调查人姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
家庭电话：
工作单位：
单位地址：
单位电话：
调查地点：
调查时间：
年月日时
发病时间：
月日时
主要体症：
（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）
发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕
持续时间
若有腹痛，部位在：
上腹部脐周下腹痛其他
腹痛性质：
绞痛阵痛隐痛其他
若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症
腹泻物性状：
洗肉水样米泔水样糊状其他
其他症状：
脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷
治疗情况：
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）：
2）自行服药（药物名称及剂量）
3）未治疗：
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
进食情况
当天（月日）
昨天（月日）
前天（月日）
早餐
午餐
晚餐
早餐
午餐
晚餐
早餐
午餐
晚餐
食
物
名
称
及
数
量
时间
场所
其他可疑的食品：
进食时间：
进食场所：
进食数量：
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
样品名称及检验项目
检验结果
意义（有、无、可疑）
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字：
调查人（2人）签名：
调查日期：
年月日
食物中毒事故调查报告表
中
毒
发
生
情
况
食物中毒事故发生地点：
省市县（区）村（镇、街道）
进食场所：
该场所属于：
（1）集体食堂
（2）饮食服务单位（3）食品摊贩（4）家庭（5）其它
同餐进食人数：
中毒人数：
入院就诊人数：
死亡人数
进食时间：
年月日时分
发病时间：
首例病人：
月日时分末例病人：
月日时分
潜伏期（小时）：
最短：
最长：
中位数：
中毒症状（填写有该症状的人数）：
恶心呕吐腹泻腹痛发热
其他症状（详述症状和人数）：
中毒
食物
1.动物性食品：
肉与肉制品□乳与乳制品□蛋与蛋制品□水产品□
其它：
2.植物性食品：
谷类及制品□豆类及制品□植物油□果蔬类□
其它：
3.其它食品：
4.不明□
5.该食物通过哪种方式确认？
1.流行病学调查确认□2.实验室化验确认□
责任
单位
1.集体食堂□3.食品摊贩□5.食品加工厂□7.其它□
2.饮食服务单位□4.家庭□6.批发零售单位□8.不明
中毒发生原因
1.原料污染或变质□5.误用有毒品种□9.其它
2.加工不当□6.加工人员污染□10.不明□
3.生熟交叉污染□7.食用方法不当□
4.熟食储存不当□8.用具容器不洁□
有意义的采样和检验结果
样本来源及名称检验份数阳性份数（结果和均值）
┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈
┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈
┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈
┈┈┈┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈∣┈┈┈┈┈┈┈
致病
因素
微生物：
1.沙门氏菌属□5.肉毒梭菌□9.链球菌□
2.变形杆菌□6.葡萄球菌肠毒素□10.霉菌毒素□
3.致病性大肠杆菌□7.腊样芽胞杆菌□11.
4.付溶血性弧菌□8.椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□
农药及1.有机磷□4.砷化物□7.重金属□
化学物：
2.有机汞□5.亚硝酸盐□8.甲醇□
3.有机氯□6.棉酚□9.
动植物：
1.河豚鱼□4.有毒贝类□7.动物内脏□
2.高组胺鱼类□5.毒蘑菇□8.发芽马铃薯□
3.其它有毒鱼类□6.四季豆□9.
原因不明：
□
报告单位：
（章）地址：
邮编：
报告人：
电话：
报告时间：
年月日
注：
1.每起食物中毒事故都应填报本表。
2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。
3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。
调查尚未结束的也应先按期进行初报。
4
升级会员 