护理文件书写规范及管理制度Word文档下载推荐.docx

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8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辩。

9、因抢救急危重症患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内，据实及时补记，并加以注明。

二、护理文件书写规范

（一）体温单

体温单主要由护士填写，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它情况。

住院期间体温单排列在病历最前面。

1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、住院天数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、小便、大便次数、总出入量、体重、药物过敏、其它、页码等。

2、体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。

3、楣栏：

用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写

⑴姓名。

⑵科别。

⑶床号：

如3病室21床应写成3—21。

⑷住院号。

4、日期栏：

用蓝黑墨水、碳素黑水笔填写，每页第一日应填写年、月、日，中间以横线隔开（如2004—8—28），其余6天只填写日，如在6天中遇到新的月份应填月、日（如9—1）遇到新的年度填写年、月、日（如2005—1—1）。

5、住院天数栏：

用红墨水笔填写，阿拉伯数字记录，自住院日起依次连续写至出院日。

6、术后天数栏：

术后次日为术后第一日，用红墨水笔依次填写至第14天止，如在14天内有2次手术，在2次手术后第一天写成1

（2），括号内的“2”表示第二次手术，“1”表示术后第1天，依次填写至第14天如14

（2）。

7、体温、脉搏、呼吸的绘制

（1）体温：

每格为0.1℃，用蓝笔绘画。

①口腔温度用蓝点“●”表示，腋下温度以蓝“×

”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。

②绘制叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当于一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。

③高热降温体温记录的绘制，体温超过39℃，要做降温处理，降温措施实施后，半小时再测体温，测温结果以红圈“○”表示，画在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温符号外画红圈表示，病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”（verified,核实）。

并将所测得体温记于护理记录单上，下一次测得体温仍与物理降温前所测体温相连。

④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。

“↓”占3小格。

⑤新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（8—4），连测3天。

体温在37.5—38.4℃之间每日测4次，手术病人术后3日内每日测4次体温，体温超过38.5℃以上，每4小时测量体温一次，均待体温正常3天后改为每日测一次，一般住院患者每日测量一次。

⑥在体温42—40℃的位置用红墨水笔在相应时间栏内纵向顶格书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间，书写时，内容和时间之间划竖破折号（占3小格），内容每字占两小格，时间用大写，每字占两小格。

转科病人，转出科室不写，由转入科室书写转入及时间。

⑦患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—40℃之间用红墨水笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开中间不连线。

病人临时外出2小时内，一律补测。

（2）脉搏：

①每小格为2次，脉搏以红圆点“●”绘画，绘制的点要圆，直径相当于1小竖格，两点之间用红笔画线相连，连线要直，点线密接。

②体温与脉搏重叠时，先画体温符号外画红圈表示。

③脉搏短绌时，测得的心率以红圈“○”表示，相邻心率以红线相连，如需记录脉搏短绌图表，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。

使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示。

（3）呼吸：

①呼吸用蓝“●”表示，绘制的点要圆，直径相当于1小竖格，相邻两次呼吸用蓝线相连，连线要直，点线密接。

②呼吸与脉搏重叠时，可在红点“●”外，画一蓝圈。

8、下栏

（1）下栏内容包括小便、大便次数、体重、血压、总入量、总出量、药物过敏、其它、页码。

（2）下栏内容均用红笔填写，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，记录大、小便及总出入量应24小时记录一次，填写在相应栏内。

①小便栏：

小便已解记录次数，留置尿管以ml为单位记录，小便失禁以“*”表示，导尿用符号“C”表示，（如200/c表示导尿后尿量200ml）；

②大便栏：

大便已解记录次数，如未解大便以“0”表示，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次；

1—2/E表示灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次。

3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

③血压、体重栏：

应当按医嘱或护理常规测量并记录。

每周至少记一次，入院当天应有血压、体重的记录，入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

④出入量栏：

记录出入量者，在相应格内只填写数量不写单位，于7am由夜班护士记录。

⑤药物过敏栏：

患者如果有药物过敏，应在相应栏内用蓝黑钢笔填写过敏药物名称，阳性标志用红笔（+）表示。

多种药物过敏时，可依次填写。

⑥其它栏：

其它栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、胃肠减压量、引流量等。

（二）医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医生拟定治疗、检查计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单两种。

1、长期医嘱单书写要求

长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。

有效时间一般在24小时以上，如果医师未注明停止，则一直有效。

长期医嘱的内容及顺序为：

护理常规、护理级别、饮食、病重、病危、护理（体位、吸氧、记出入量、心电监护、引流管……）、治疗（口服、皮下注射、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注、外用药）等。

（1）长期医嘱的内容及起始、停止日期、时间由医师直接书写在长期医嘱单上，并在医嘱登记本上登记。

（2）护士处理执行每项医嘱后，应用红墨水笔及时填写执行时间或停止执行时间（应具体到分钟），并签全名。

签名要用正楷字。

（3）开立分娩、手术、转科、重整等医嘱，均应在医嘱的最后一项下面用红钢笔画一横线，红线上的医嘱即自行停止，不再执行。

（4）一次开写多项医嘱时，护士只需在第一项和最后一项书写开始时间和签名，中间用“、、”相连，不需要逐项填写。

（5）医嘱不得涂改，长期医嘱开错时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。

2、临时医嘱单书写要求：

临时医嘱是医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，是一般仅执行一次的书面医嘱。

包括立即执行（st或即刻）临时备用医嘱（SOS），仅在12小时内有效，过时自动失效。

部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。

临时医嘱内容有：

各种检查、一次性治疗、会诊、手术、出院等。

（1）临时医嘱的内容：

日期、时间由医师直接书写到临时医嘱单上，并在医嘱登记本上登记。

（2）临时医嘱的处理应由执行护士签名。

护士处理执行每项医嘱后，用红墨水笔及时填写执行时间（时间具体到分钟），并签全名，签名应字迹工整，清晰可辨，上下对齐不出格。

保持页面整洁。

（3）输血需经两人核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名。

（4）写错或因故取消该医嘱时，不能任意涂改、医师在需要取消的该项医嘱上用红墨水笔书写“取消”二字，并在该医嘱的右下角用红笔签全名，护士对此医嘱不需处理及签名。

（5）今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间，其它辅助检查的执行签名与此相同。

（6）要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

（7）临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。

若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

（8）各种药物过敏试验，其结果记录在该条医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。

阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水记录为“（—）”，其执行时间栏内签写做皮试的时间（具体到分钟）。

凡出现药物过敏试验阳性（+）时，由执行护士负责将过敏药物名称及阳性结果标志（+）分别填写在体温单、床头卡的相应栏内及病历牌的封面上。

对于24小时后出现迟缓反应者，应及时记录到护理记录单上。

（9）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，每班交接，应有失效时间，当班护士在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并在签名栏内签全名，其原因应在护理记录单中注明。

（10）一次开写多项医嘱时，护士只需在第一项和最后一项书写开始时间和签名，中间用“、、”相连，不需要逐项填写。

3、医嘱的处理原则及处理方法

（1）处理原则：

①先执行后转抄：

处理长期医嘱时，护士应先签名，后转抄到医嘱执行单上。

②先急后缓：

处理多项医嘱时，应首先判断执行医嘱的轻重缓急，合理及时地安排执行顺序。

③先临时后长期：

临时需即刻执行的医嘱，应立即安排执行。

④医嘱执行者签全名：

医嘱执行者，需在医嘱登记本，医嘱单上签全名。

（2）处理方法：

①长期医嘱：

由医生直接开写在长期医嘱单上，注明日期、时间、签全名，执行护士签名后先将医嘱单上的医嘱分别转抄在各种医嘱执行单上，如服药单、注射单、治疗单（吸氧、雾化、冲洗、专科常规护理等）饮食单等，并用红笔在医嘱登记本的护士签名栏内签全名，示已处理。

②临时医嘱、护士先执行后在医嘱单上注明执行时间，并签全名，然后用红钢笔在医嘱登记本的护士签名栏内签全名，示已处理。

临时备用医嘱（SOS），可暂不处理，待患者病情需要时执行，执行后按以上方法处理。

③停止医嘱：

长期医嘱停止后，护士首先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红线划去，并注明停止日期、时间、签全名。

再在医嘱单的相应栏内注明停止时间，签全名，示已执行。

然后在医嘱登记本上签全名，示已处理。

4、医嘱处理的注意事项：

（1）医嘱必须经医师签名后才有效，除非抢救、手术过程中，一般不执行口头医嘱，执行口头医嘱时护士应先复诵一遍，并请医师查对药物、双方确认无误后方可执行。

应保留药物空安瓿，经两人核对后再弃去，结束后医生应及时（6小时内）据实补写医嘱，执行护士签名。

（2）对有疑问的医嘱，处理时应先与主管医生联系，了解清楚后方可执行，护士发现医嘱有错误，应向医生提出更改、并有权拒绝执行医嘱。

（3）需交下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班报告本上注明。

（4）护士处理医嘱要及时、准确，签名字迹工整、清晰可辨，不得涂改，保持页面整洁。

必须更改或撤销时，应用红笔填“作废”字样。

长期医嘱执行单（注射治疗单、口服治疗单、输液卡等）抄写时药名、剂量、用法准确，填写齐全、规范。

转抄后，必须经第二人查对确认后，方可执行。

（5）一般情况下，长期医嘱应在上班后2小时内开出，并要有准确的开始和停止日期、时间。

护士要在上午10点以前完成。

新入院病人、重危抢救病人、术后病人及手术当日可随时下达医嘱，并在医嘱登记本上登记，还须向当班护士口头交待“有长期医嘱”，上午10点以后下达的临时医嘱，也应在医嘱登记本上登记，并向当班护士口头交待“有临时医嘱”。

（6）执行医嘱者要严格查对制度，做到三查七对，防止差错事故发生。

（7）坚持医嘱每班查对，夜班护士查对当日所有医嘱，护士长每周组织总查对一次所有患者的医嘱制度。

当班查对，夜班总查对后，均应在医嘱登记本的相应栏内签全名（用红钢笔），护士长每周总查对后在“医嘱查对登记本”上登记签名。

每次查对都必须由2人以上进行。

（8）使用后的“长期医嘱执行单”和“医嘱登记本”要妥善保存，保存时间一般不少于2年。

（三）护理记录单

护理记录单是全面反映病人病情、护理活动内容、效果等的记录。

1、护理记录书写要求：

⑴每位入院患者均须建立护理记录。

⑵护理记录由护士如实填写，每次记录结束均须签全名。

⑶记录时间：

上午7:

00至下午6:

59用蓝笔填写，下午7:

00至次日7:

00用红笔填写。

⑷楣栏用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、诊断等。

⑸护理记录应包括：

日期（月、日，首次记录和跨年的第一次记录应写XX年）、时间（应具体到分钟）、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果

⑹病情观察和护理措施及效果记录要求按日期、时间、顺序及时准确,简明扼要，重点突出，医学术语正确，病情变化要体现动态性，记录要体现连续性和完整性。

护理措施要体现时效性，做什么记什么。

记录涵盖内容主要有以下几点：

①首次护理记录：

由接诊护士在本班次内完成。

主要记录病人的入科时间、主诉、主要症状及体征、心理状态、给予的主要治疗（执行医嘱及给药情况）和护理措施及效果等。

②病程记录：

应反映护理工作的连续性，客观的记录病人住院期间的精神、饮食、用药、处理，观察到的病人的客观病情变化，护理措施和效果。

③手术前后护理记录的内容应包括：

术前护理记录：

记录拟定手术时间、手术名称，对病情的观察、术前准备情况，术前健康教育及向病人交待的注意事项，术前用药和特殊病情变化。

术后护理记录：

重点记录麻醉方式、手术名称、患者术后返回病房时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、各种引流情况，术后医嘱执行情况等的术后病情变化。

④孕产妇护理记录:

产前记录胎位，胎心、宫缩等；

产后记录分娩时间、方式及阴道流血、排尿情况以及婴儿性别，有无窒息、畸形等情况。

⑤凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成的项目及注意事项。

⑥夜班记录：

除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠情况。

⑦出院（转出）记录：

记录出院（转出）时间，疾病转归、出院指导等。

⑧死亡护理记录：

重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，并与医疗记录一致。

（7）出入量记录：

根据医嘱详细、准确记录出入量。

①入量：

包括饮食含水量及饮水量，静脉输液、输血量。

a、饮食量：

每餐食物记在入量的“项目”栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

b、输液及输血：

准确记录相应时间液体输入量。

②出量：

包括小便、呕吐量、出血量、大便（单位为g,水样大便或便血时单位用“ml”），各种引流液量等，除记量（ml）外还需观察其颜色及性质，并记录于病情栏内。

③出入量小结、总结：

每班在下班前均需作出入液量小结，夜班（7am）作24小时出入量总结，并记录于体温单的相应栏内，小结和总结前均需先划一横线，画线用笔相同于小结、总结的颜色，线要直，小结要注明时间，总结无需写时间。

（8）页码用蓝黑墨水、碳素墨水逐页填写。

2、一般患者护理记录：

（1）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

（2）一般患者护理记录常用于二级护理、三级护理病人。

（3）一般患者护理记录的内容包括记录日期和时间、生命体征，病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

（4）病情有变化或医嘱更改护理级别后，护士应及时按危重病人护理记录要求进行书写，并在记录单上注明医嘱改为X级护理。

3、危重患者护理记录：

（1）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

（2）危重患者护理记录常用于病危、病重、特级护理、一级护理、大手术及特殊手术后需要严密观察病情，及时实施治疗及护理措施者。

（3）危重患者护理记录的内容除一般患者护理记录的内容外，应详细、准确记录病人的生命体征、出入液量等，还应当根据相应专科的护理特点书写。

（4）医嘱更改后，护士应按一般病人护理记录要求进行书写。

并在记录单上写明医嘱改为X级护理。

4、重症监护患者护理记录：

可选用“重症监护记录”表，常用于病情危重，随时可发生病情变化，随时需要抢救的患者，其记录的书写要求除与危重患者护理记录相似外，还应注意以下几点。

（1）SpO2的记录以数字表示，计量符号为“%”。

（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O”。

（3）血糖单位以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

（4）对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√”表示。

需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。

（5）呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。

记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。

（6）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理的实施情况。

（7）卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。

（四）手术护理记录：

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况以及所用器械、敷料的清点及核对的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术护理记录包括术中用物清点、术中护理记录。

手术护理记录书写要求：

1、用蓝黑墨水、碳素墨水填写，字迹清楚、整齐、无涂改、项目完整不漏项，凡记录项目空缺时要画斜线充满。

2、手术护理记录内容应包括：

（1）基本情况：

患者一般情况、手术名称及麻醉方式。

（2）术中护理情况：

护理观察项目及护理措施。

3、有手术植入体内医疗器具的标识和无菌包监测情况标识的粘贴。

4、手术器械、敷料的清点：

（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。

（3）手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所有器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（4）手术结束前、后，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误后签名，并告之医师。

（5）清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5、护理记录栏内：

记录术中、术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签名。

6、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。

7、术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。

（五）整体护理文件记录：

1、病人入院评估：

（1）内容包括：

基本资料和评估资料

基本资料：

主要收集新入院病人的一般资料，包括姓名、性别、年龄、入院方式、入院诊断、简要病史、过敏史、家族史等情况，使护士了解病人的有关背景资料。

评估资料：

包括对呼吸、循环、饮食、排泄、活动、皮肤、睡眠、适应能力、心理状态等，全面收集病人生理、心理、社会方面各种需要的满足情况。

（2）书写要求：

①用蓝黑墨水、碳素墨水填写，各项内容填写齐全，书写整齐、规范、无缺项，签全名。

②评估时，在相应的项目小方格内用“√”表示，无内容者划斜线。

护士签全名。

③入院基本资料评估表在病人入院后4小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。

④评估资料表在病人入院24小时内完成。

⑤入院评估与病人当时状况符合率≥90%。

⑥各项内容由护士通过合适的护患沟通交流技巧取得信息资料，可与医师共同询问病史。

⑦入院时间，通知医生时间，评估时间均应具体到分钟。

2、住院病人健康教育实施记录：

（1）内容包括入院教育、疾病知识、检查项目、药物知识、医疗护理知识、饮食、手术前后教育、专科知识等。

①用蓝黑墨水、碳素墨水填写、眉栏项目齐全。

②根据病人情况，合理安排教育内容及时间，一天（一次）教育项目不能太多。

③教育方式、效果评价，可在相应的项目栏内打“√”。

④护士及指导对象签名时，在同一栏内一个时间段完成的多个教育项目可签一次名。

3、出院指导：

服药指导、饮食要求、休息原则、康复、活动及生活中应注意事项等内容。

①用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写、眉栏项目齐全。

②责任护士在病人出院前24小时内进行出院评估和指导。

③出院指导及时、准确，符合病人实际情况，且与住院期间的治疗护理计划有连续性。

（六）护理记录书写时限的具体规定

根据卫生部“病历书写基本规范”的有关要求，结合我院护理工作实际，将一般患者护理单与危重患者护理记录单合二为一，应用危重患者护理单的患者，不再使用一般患者护理单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏、脱节，根据病情和医嘱，决定记录频次，对护理记录书写的具体时限做出以下规定：

1、新入院病人（包括新转入的病人）入院当天要求书写首次护理记录。

2、急诊入院病人连续记录病情2天。

3、特殊检查、治疗前后连续记录病情2天。

4、手术病人术前一日，每班至少记录一次。

术后：

小手术每班记录一次，连记三班，后改为每天记录一次，连记三天；

大手术后至少每班记录一次，连续记录3天，后按级别护理记录；

重大手术后按危重病人护理记录要求记录，连记3—5天，后按医嘱级别护理记录。

5、体温38.5℃以上者，连续交接班直至病情平稳。

6、一般患者护理记录的频次：

二级护理病情稳定的患者每周至少记录病情2次，病情发生变化时随时记录。

三级护理病情稳定的患者每周至少记录一次，病情发生变化时随时记录。

7、危重患者护理记录频次：

医嘱病重的患者至少每2天记录1次，病情发生变化时随时记录。

一级护理，病情稳定的患者，每班至少记录一次，病情不稳定的患