病历诊断书作文格式.docx

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病历诊断书作文格式

病历诊断书作文格式

【篇一：

各科病历书写范文（免费完整版）】

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。

病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节病案书写的一般要求及注意点

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

由他科转入者应写转入。

由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。

所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

7．任何记录均应注明年、月、日。

患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。

如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:

30。

医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。

住院患者的病历应经各级医师审阅。

实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。

修改病历应在患者入院后48小时内完成。

修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。

入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。

西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。

其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。

各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。

要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

（楼方岑）

----第二节住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。

如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。

同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。

与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4．过去检查及治疗情况。

5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。

与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1．一般健康状况健康或虚弱。

2．急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。

如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。

烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4．月经史自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄每次行经日数闭经年龄

经期相隔日数

例如：

163～448

30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5．婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6．生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。

如已死亡，记明死亡原因。

2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。

对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。

检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。

男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。

并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。

瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。

必要时眼底检查。

耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。

甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。

肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。

乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：

有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

肺脏视诊：

呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：

语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：

叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：

注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏视诊：

心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：

心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

叩诊：

左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。

须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm肋间左cm

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

听诊：

心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。

各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。

有无杂音。

腹部视诊：

呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

【篇二：

诊断证明书（病历摘要】

診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知931013制定

壹、各項診斷證明書費用表：

貳、開立診斷證明書之流程：

掛號（掛號費優惠）

↓

主治醫師核對身份（於診間辦理）

↓

開立診斷證明書（診間護士辦理）

↓

批價繳費（至櫃檯辦理）↓

取回診斷證明書

參、開立病歷摘要之流程：

掛號（掛號費優惠）

↓

主治醫師核對身份（於診間辦理）

↓

開立病歷摘要（診間護士辦理）

↓

批價繳費（至櫃檯辦理）

↓

取回病歷摘要（病歷摘要得當日取回或至遲14個工作天內可取得，民眾可選擇親取或郵寄病歷摘要，惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔。

。

）

肆、申請病歷影本之流程：

掛號（填寫申請書）（免收掛號費）

↓

病歷室專人核對身份（於病歷閱覽室辦理）

↓

影印病歷（病歷室專人辦理）

↓

批價繳費（至櫃檯辦理）（基本費二佰元加病歷複製每張紙五元）

↓

取回病歷複製本（病歷複製本得當日取回或至遲14個工作天內可取得；民眾可選擇親取或郵寄病歷複製本，惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔）。

伍、病歷影本申請書格式：

新國民綜合醫院病歷資料影本申請單

95/01/14制定

＊基本資料：

（申請者填寫）

＊申請內容：

（申請者填寫）

主治醫師簽名：

核准日期：

張數：

＊領取方式：

□親自領取□郵寄申請方式說明：

一、申請時間：

週一至週五：

08：

00~17：

00；

週六：

08：

00~11：

30；假日及夜間不受理申請。

二、當日就診申請：

直接向主治醫師申請，填妥病歷影本申請單後，至櫃台批價領取副

本資料。

三、住院中申請：

可向護理站提出申請，經主治醫師核可後，領取副本資料，其費用於出院後一併收取。

四、出院後或非當日就診申請：

如原主治醫師當時段有門診，掛號人員會協助掛號後，

其流程同當日就診申請流程，如原主治醫師當時段無門診，申請者可選擇擇日再來（至遲14個工作天）或以郵寄方式（惟郵寄之掛號費需民眾自行付擔）。

＊攜帶之證件：

一、親自辦理：

請攜帶身份證明文件正本。

二、委託辦理：

若本人因事不克前來，可委託他人辦理，需攜帶雙方身份證明文件正本、

委託書，委託書上需有雙方之簽名（全名）及蓋章。

陸、委託書：

委託書

本人（）因故無法親自前往貴院，茲委託（身份證號碼：

生日：

年月日）前往辦理相關事宜，請院惠予協助，恐口說無憑，特立此書為證。

此致新國民綜合醫院立同意書人：

簽章：

法定代理人：

簽章：

（如未成年需法定代理人簽章）身份證號碼：

住址：

中華民國年月貴日

【篇三：

完整病历格式】

完整病历

姓名：

性别：

年龄：

职业（历年详细工种）：

籍贯[省、县（市）]

询问病史日期：

婚姻：

民族：

住址：

入院日期：

单位：

病史陈述者：

病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）

可靠程度：

□□主诉：

病人最感痛苦的症状及持续时间。

□□现病史：

包括下列基本询问内容

严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：

各症状相互影响，各症状的发展情况等。

和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。

?

结果怎样?

诊断何病?

经过那些治疗包括药名、剂量及用法。

治疗日数、疗效如何？

如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。

病后何时开始不能劳动，何时卧床不起?

上述各项按时间先后次序叙述。

□□既往史／过去史：

包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。

起病前健康情况和曾患何种疾病？

特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？

风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。

病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。

曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：

麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。

有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。

如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。

有无治游及性病史。

解放后，性病极少见到。

一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询

问。

有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。

如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。

如有，记录时间、手术名称及疗效。

□□□各系统症状复习／系统回顾：

为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。

如有，记录其时间、特征及严重程度，持续时间和诊疗经过。

□□□□呼吸循环系统：

有无慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、气急、能否平卧、发绀，声嘶吞咽困难，心前区疼痛（放射部位）浮肿等。

□□□□消化系统：

食欲减退，消瘦（几月体重减轻几公斤），吞咽困难，恶心，呕吐，腹痛腹泻（是否脓血样大便），呕血，黑粪或便血，黄疸，陶土色大便等。

□□□□泌尿生殖系统：

排尿困难，尿频，尿急，血尿，尿少或无尿，多尿，小便失禁，阴道流血，白带多等。

□□□□造血系统：

鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其它部位出血，有无接触放射性或抑制骨髓的各种化学物品或药物。

骨骼疼痛，皮肤苍白等。

□□□□内分泌系统及代谢：

有无怕热、多汗、心悸、饮食异常，烦渴、多尿、性格及性的改变等。

□□□□运动系统：

关节红、肿或疼痛。

运动受限，外伤、骨折或脱臼。

□□□□神经系统：

眩晕，头昏，头痛，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣、记忆力减退。

感觉失常等。

此外，如尚有不属于上述系统的症状，亦应询问和记录。

□□个人史：

生长地址。

到过那些地方，特别有地方病或流行病的省和县，例如疟疾、丝虫、血吸虫、肺吸虫的流行区。

单纯性甲状腺肿等地方病区。

如有，何时到达，停留或居住时间，接触传染源机会。

何时离开，何时到达现在住址。

职业及工作环境：

询问历年来职业工种，特别是铅矽尘、石棉、汞或其它能引起职业性疾病的工种，及其工作场所的环境卫生，劳动强度，空气污染及劳动保护等情况。

生活条件及经济居住情况，经济收支，营养，生活环境，居住拥挤，室内通风或空气污染等情况。

有无偏食或生食如边鱼生粥、火锅、醉蟹或其它生食习惯。

有无饮酒、吸烟（开始年龄。

每日量）或其它嗜好。

精神状态，有无精神创作、过度紧张或疲劳。

家庭及同事间关系。

□□月经史生育史：

初潮年龄持续日数末次月经时间（绝经年龄）。

有无痛经、停经或月经不规则。

月间隔日数

经量多或过少，上月月经日期。

□□婚姻史：

结婚年龄，爱人身体情况，怀孕及分娩次数（如病员是男性，则问其妻子）。

子女的健康情况。

例：

□□□1、男，足月，旧法接生，产后七日抽搐死亡。

31年前。

□□□2、女，足月新法接生，29岁。

健在。

□□□3、男，足月。

钳产，三岁时抽搐死亡，21年前。

□□家族史：

父、母、兄、弟、姐妹健康情况，有无与病员患相类似的疾病或其它遗传和传染性疾病，必要时还要询问祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅和姨有无类似疾病。

如病员是传染病。

除同居及父母等有无相同疾病外，还要问同事、食堂或邻近有无同样疾病及其可能的接触史。

如父母或祖父母已死亡，询问死亡时年龄及死亡病因。

例：

□□□父：

60岁，健在，无慢性咳嗽，咯血或与病员类似的疾病。

□□□母：

54岁，一年前死于“中风”。

□□□兄：

28岁，健在，但常有咽痛及关节痛。

□□□妹：

20岁，健在，无任何不适。

病史编写结束时，应再思考一下是否有遗漏？

病史是否可靠？

如不可靠，应写上“不可靠”。

体格检查

□□体温：

℃。

脉搏：

次/分。

呼吸：

次/分。

血压：

毫米汞柱。

□□一般状况：

发育（正常或不正常）。

营养（良好，中等或不良）。

体位（自动、被动或强迫体位）。

病容（急性、慢性、垂危或无病容）。

神志（清楚、昏睡、谵妄、昏迷）。

合作否？

步态。

□□皮肤：

颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着）。

水肿、失水、温度、湿度、皮疹（种类、分布、形状、大小、数目、压之退色否？

）。

皮下结节。

出血（部位、大小、颜色、数目）。

蜘蛛痣（部位、数目）。

肿块。

溃疡。

疤痕。

□□淋巴结：

耳前、耳后、乳突区、枕下、颈前、颈后、颌下、锁骨上窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处是否扪及？

如扪及，记录部位、数目、大小（以实物或厘米直径表示）硬度、压痛和活动等，与表面皮肤或周围组织有无粘连？

有无溃疡、瘘管或疤痕？

□□头部和头部器官：

□□□头颅：

大小、形状、对称、肿块。

婴幼儿检查囱门是否关闭？

有无高突或凹下？

□□□头发：

颜色、光泽、分布，有无脱发？

□□□面部：

对称、表情、浮肿、有无两颊潮红或毛细血管扩张。

□□□眼：

□□□□眉毛：

有无脱落。

□□□□眼睑：

浮肿、下垂（一或二侧）。

□□□□睫毛：

有无倒睫。

□□□□结合膜：

充血：

出血点、苍白、分泌物、滤泡或颗粒。

□□□□巩膜：

黄疸。

□□□□角膜：

透明、浑浊、翳（如有，以时钟时数表示其位置）。

□□□□瞳孔：

大小、形状、对称、对光及调节反射。

□□□□视力：

正常、减退、羞明、雀盲。

□□□□眼球：

突出：

凹下、斜视、震颤、运动。

□□□耳：

□□□□耳廓外形：

耳垂有无痛风石。

□□□□外耳道：

溢脓、出血。

□□□□听力：

正常、减退。

□□□□乳突：

压痛。

□□□鼻：

□□□□外形：

畸形（马鞍鼻）、鼻翼扇动，皮肤颜色。

□□□□鼻孔：

阻塞、分泌物（脓或血性，清液）

□□□□鼻中隔：

弯曲、偏位、穿孔。

□□□□副鼻窦：

压痛。

□□□口腔：

□□□□呼气气味：

臭气，酒所，烂苹果、大蒜、尿或肝腥气。

□□□□唇：

颜色（正常、苍白、发绀），溃疡、疱疹、口角裂痕或糜烂。

□□□□口腔粘膜：

溃疡，红肿、出血点、色素沉着，麻疹粘膜斑。

□□□□腮腺管口：

红、肿、流脓。

□□□□牙龈：

红、肿溢脓、出血、铅线。

□□□□牙齿：

龋齿、脱落、假牙。

如有，按下图记录病牙位置。

上

右12345678左

右8756432112345678左

下

□□□□舌：

□□□□□舌苔：

无、如有，注意颜色和厚薄。

□□□□□舌色：

红紫绀。

□□□□□运动：

自如，受限，偏向一侧。

□□□□□乳突：

肥大、萎缩。

□□□□咽：

红肿、分泌物，假膜、溃疡。

□□□□扁桃体：

肿大、充血、分泌物、假膜。

□□□□喉：

声嘶、吞咽疼痛。

□□颈：

□□□活动度：

活动自如，抗力增加或强直。

□□□颈静脉：

有无怒张或搏动。

□□□甲状腺：

未扪及或肿大（肿大程度、对称，硬度，压痛，结节感，血管杂音）。

□□□气管：

正中，偏位。

□□胸壁：

压痛，表浅静脉，皮下气肿。

□□乳房：

肿块、红、肿、压痛、异常发育。

□□胸廓：

大小、形状、对称，一侧高突或凹下。

□□肺：

□□□视诊：

呼吸动度受限否？

□□□扪诊：

呼吸动度，触觉性语颤。

□□□叩诊：

正常清音区有无浊音、过清音或鼓音。

如有，记录其位置及范围。

□□□听诊：

肺泡呼吸音正常、增强、减弱或消失。

有无病理性支气管或支管肺泡呼吸音。

啰音：

干性、湿性。

语音正常、增强或减弱。

胸膜摩擦音。

如有，记录其位置及范围。

□□心：

□□□望诊：

心尖搏动（位置及范围）：

□□□扪诊：

心尖搏动，震颤（哪一瓣膜区）

□□□叩诊：

心浊音界：

锁骨中线距前正中线的距离:

厘米

□□□听诊：

心音（各瓣膜区）：

减弱、增强、心率（次/分）、节律、规则或不规则（期外收缩，心房纤颤）、奔马律。

杂音（瓣膜区、时期、性质、粗糙、分级、传导方向）。

心包膜摩擦音。

□□脉搏和血管：

速率，规则，强度，脉搏短绌，其它异常脉搏（水冲脉，奇脉，交替脉），周围血管体征，动脉血管壁情况（柔软、结节、硬索状）。

□□腹部：

厘米肋间ⅡⅢⅣⅤ厘米