综合素质评价报告册.docx
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综合素质评价报告册
四川省普通高中学生
综合素质
评价报告册
学校
高______级_______班
学生姓名_____________
年月日
目录
一、四川省普通高中学生综合素质阶段性评价报告单
（每学期末评价）（高一、高二上、下学期的报告单（含电子文本），各班主任9月28日前报学分认定委员会（教务处代收）10月上旬上报教育行政主管部门。
高三上学期的报告单（含电子文本），由班主任于3月15日前报学分认定委员会（教务处代收）3月下旬上报教育行政主管部门。
二、四川省普通高中学生综合素质终结性评价报告
此报告单（含电子文本），由班主任于3月15日前报学分认定委员会（教务处代收）3月下旬上报教育行政主管部门。
三、四川省普通高中学生综合实践活动记录表（每学年末评价）
四、四川省普通高中学生体格检查登记表（三年）
五、四川省普通高中学生体质健康标准登记表（三年）
特别提醒：
1、此册将入“高中毕业生档案”，填写必须工整、真实。
2、班主任、科任教师和学生按规定时间完成报告册相关内容。
3、此册（包括电子文本）由教务处教务员妥善保管
四川省普通高中学生综合素质阶段性评价报告单
（高年级学期）
学校高级班学生姓名学籍号考籍号
学
生
自
评
（填写本学期在道德品质、公民素养、交流与合作能力、学习能力、运动与健康、审美与表现等方面的主要事迹）
学生（签名）：
年月日
同
学
互
评
学生代表（签名）：
年月日
教
师
寄
语
班主任（签名）：
年月日
家
长
寄
语
语
家长（签名）：
年月日
学分
项目
获得的必修学分
获得的选修I学分
获得的选修II学分
选修IA模块名称
学分
选修IB模块名称
学分
模块名称
学分
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
说明：
1.高一、高二上、下学期的报告单，由学校于每年10月15日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报；
2.高三学生上学期的报告单，由学校于每年3月31日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报。
四川省普通高中学生综合素质阶段性评价报告单
（高年级学期）
学校高级班学生姓名学籍号考籍号
学
生
自
评
（填写本学期在道德品质、公民素养、交流与合作能力、学习能力、运动与健康、审美与表现等方面的主要事迹）
学生（签名）：
年月日
同
学
互
评
学生代表（签名）：
年月日
教
师
寄
语
班主任（签名）：
年月日
家
长
寄
语
语
家长（签名）：
年月日
学分
项目
获得的必修学分
获得的选修I学分
获得的选修II学分
选修IA模块名称
学分
选修IB模块名称
学分
模块名称
学分
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
说明：
1.高一、高二上、下学期的报告单，由学校于每年10月15日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报；
2.高三学生上学期的报告单，由学校于每年3月31日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报。
四川省普通高中学生综合素质阶段性评价报告单
（高年级学期）
学校高级班学生姓名学籍号考籍号
学
生
自
评
（填写本学期在道德品质、公民素养、交流与合作能力、学习能力、运动与健康、审美与表现等方面的主要事迹）
学生（签名）：
年月日
同
学
互
评
学生代表（签名）：
年月日
教
师
寄
语
班主任（签名）：
年月日
家
长
寄
语
语
家长（签名）：
年月日
学分
项目
获得的必修学分
获得的选修I学分
获得的选修II学分
选修IA模块名称
学分
选修IB模块名称
学分
模块名称
学分
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
说明：
1.高一、高二上、下学期的报告单，由学校于每年10月15日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报；
2.高三学生上学期的报告单，由学校于每年3月31日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报。
四川省普通高中学生综合素质阶段性评价报告单
（高年级学期）
学校高级班学生姓名学籍号考籍号
学
生
自
评
（填写本学期在道德品质、公民素养、交流与合作能力、学习能力、运动与健康、审美与表现等方面的主要事迹）
学生（签名）：
年月日
同
学
互
评
学生代表（签名）：
年月日
教
师
寄
语
班主任（签名）：
年月日
家
长
寄
语
语
家长（签名）：
年月日
学分
项目
获得的必修学分
获得的选修I学分
获得的选修II学分
选修IA模块名称
学分
选修IB模块名称
学分
模块名称
学分
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
说明：
1.高一、高二上、下学期的报告单，由学校于每年10月15日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报；
2.高三学生上学期的报告单，由学校于每年3月31日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报。
四川省普通高中学生综合素质阶段性评价报告单
（高年级学期）
学校高级班学生姓名学籍号考籍号
学
生
自
评
（填写本学期在道德品质、公民素养、交流与合作能力、学习能力、运动与健康、审美与表现等方面的主要事迹）
学生（签名）：
年月日
同
学
互
评
学生代表（签名）：
年月日
教
师
寄
语
班主任（签名）：
年月日
家
长
寄
语
语
家长（签名）：
年月日
学分
项目
获得的必修学分
获得的选修I学分
获得的选修II学分
选修IA模块名称
学分
选修IB模块名称
学分
模块名称
学分
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
说明：
1.高一、高二上、下学期的报告单，由学校于每年10月15日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报；
2.高三学生上学期的报告单，由学校于每年3月31日前向县（市、区）、市（州）、省教育行政部门上报。
四川省普通高中学生综合素质终结性评价报告单
学校高级班
学生姓名学籍号考籍号
综合素质评价等级
道德品质
公民素养
交流与合作能力
学习能力
运动与健康
审美与表现
学生自评
（填写三年在校期间道德品质、公民素养、交流与合作能力、学习能力、运动与健康、审美与表现等方面的主要事迹、个人特长等）
学生（签名）：
年月日
同学互评
学生代表（签名）：
年月日
班级评价
班主任（签名）：
年月日
学校意见
校长（签名）：
学校公章
年 月 日
三年修业期满获得的学分
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
研究性学习
社区服务
社会实践
合计
必修
选修
I
选修IA
选修IB
小计
选修II
三年
总计
学业水平考试成绩
科
目
成
绩
考试科目
考查科目
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
物理实验操作
化学实验操作
生物实验操作
通用技术操作
分数
等级
说明：
1.“等级”栏用相应的字母代号填写；
2.本表于3月31日前上报县（市、区）、市（州）、省教育行政部门。
四川省普通高中学生综合实践活动记录表
学校高级班学生姓名学籍号考籍号
项目
第一学年
第二学年
第三学年
三年总评
获得的
学分
研究性学习活动情况记录（包括课题名称、课题组成员、研究内容、时间、成果等）
老师签名：
社区服务活动情况记录（包括服务内容、时间、地点、接纳单位等）
老师签名：
社会实践活动情况记录（包括实践内容、时间、地点、实践单位等）
老师签名：
四川省普通高中学生体格检查登记表
学校高级班学生姓名：
学籍号：
____________考籍号：
学年
项查
目期
第一学年
第二学年
第三学年
发育及营养状况
身高（cm）
体重（kg）
胸围（cm）
肺活量（ml）
血压（mmhg）
脉搏（次/分）
视
力
项目
上学期
裸眼视力
矫正视力
矫正度数
下学期
裸眼视力
矫正视力
矫正度数
听力
左
右
沙眼
色觉
鼻病
口腔
心脏
肺
肝、脾
胃肠
脊柱
四肢
平足
皮肤
传染病
胸透
既往病史
医院签章
或
校医签字
四川省普通高中学生体质健康标准登记卡
学校高级班
姓名
性别
年龄
学籍号
考籍号
一年级
二年级
三年级
毕业成绩
指标（项目）
成绩
得分
等级
指标
（项目）
成绩
得分
等级
指标（项目）
成绩
得分
等级
得分
等级
身高标准体重
身高标准体重
身高标准体重
肺活量
体重指数
肺活量
体重指数
肺活量
体重指数
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
学校签章：
年月日
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