安全生产事故案例分析模拟65.docx
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安全生产事故案例分析模拟65
安全生产事故案例分析模拟65
（一）
某化工厂位于某市北郊，西距厂生活区约500m，厂区东面为山坡地，北邻一村，西邻排洪沟，南面为农田。
其主要产品为羧基丁苯胶乳。
生产工艺流程为：
从原料罐区来的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分别通过管道进入聚合釜，生产原料及添加剂在皂液槽内配置好后加入聚合釜；投料结束后，将胶乳从聚合釜转移到后反应釜：
反应结束后，胶乳进入气提塔，然后再进入改性槽，经调和后崩泵打入成品储罐。
生产过程中存在多种有毒、易燃易爆物质。
为应对重大事故发生，该厂决定编制应急救援预案。
厂长将该任务指派给安全科，安全科成立了以科长为组长，科员甲、乙、丙、丁为成员的五人厂应急救援预案编制小组。
编制小组找来了一个相同类型企业C的应急救援预案，将企业C应急救援预案中的企业名称、企业介绍、科室名称、人员名称及有关联系方式全部按本厂的实际情况进行了更换，按期向厂长提交了应急救援预案初稿。
此后，编制小组根据厂长的审阅意见，修改完善后形成了应急救援预案的最终版本，经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。
题目1.指出该厂应急救援预案编制中存在的不足。
答案：
应急预案编制是全员参与的过程，预案编制小组成员应该来自组织各相关部门，包括行政、人力资源、卫生、安全、技术、工程、消防、设备等部门。
预案编制应进行紧急事件辨识，然后才能编制预案。
预案评审应该是预案涉及范围内相关人员共同进行评审，不是厂长一人评审。
2.该厂可采用哪些方法进行应急救援预案的演练?
答案：
三种演练方式：
桌面演练、专项演练、全面演练。
3.该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案?
答案：
火灾爆炸事故应急预案；中毒事故应急预案。
（二）
2006年7月21日，某液氨厂因管道腐蚀发生泄漏，厂长多次组织抢修都没有解决，结果发生泄漏事故，生产副厂长说，是生产工人抢修时违反操作技术规程引起。
一生产工人说，发生泄漏时我们不知道往哪个方向逃跑，应急防护面具很少且陈旧。
另一工人说，当时泄漏时只看到冒白烟，不知道泄漏。
工人事后才知道企业有应急预案。
抢修时工人未戴防护面具。
结果3名工人发生中毒。
调查发现，该厂厂长曾要求编制应急预案，生产副厂长把编制任务交给安全科长，科长交由科员组织编写。
预案编写完成后，由安全科长审核，生产副厂长签发。
后原生产副厂长已调离本单位，预案签发时间为2005年5月21日。
上述调查经厂长、生产副厂长、安全科长、生产工人证实。
该应急预案未向属地负责安全生产监督管理部门备案。
题目1.该起事故应急准备程序方面有哪些不足?
答案：
该起事故应急准备程序方面存在如下不足：
①员工应急教育培训不足；
②预案应急演习不足；
③应急救援器材不足；
④未确保应急救援器材有效；
⑤应急组织权限不明确。
2.该厂在应急预案编制和管理方面存在哪些不足?
提出改进建议。
答案：
该厂在应急预案编制和管理方面存在如下不足：
①不应只由安全科员工组成预案编制组；
②预案不应只由安全科长一人审查。
③预案不应由副厂长签发；
④发布预案的宣传不够，员工不了解；
⑤预案没有及时更新；
⑥预案没有按照法规规定报当地相关部门备案。
建议包括以下6条：
①预案编制应有下列部门或人员参加：
生产科、技术科、安全科和工会；
②组织与预案有关的部门对预案审查，也可邀请相关专家审查；
③预案应由厂长签发；
④向全体员工宣传，进行培训演练；
⑤厂有关情况发生变化时应及时更新预案；
⑥按照法规规定，将预案报当地安全生产监督管理机构备案。
3.该厂应急预案在编制疏散、撤离程序时需考虑哪些内容?
答案：
该厂在编制疏散撤离程序时应考虑如下内容：
①事故现场人员清点、撤离的方式方法；
②非事故现场人员撤离的方式方法；
③关于抢救人员在撤离前撤离后的报告；
④周边区域的单位、社区人员的撤离方式方法。
（三）
某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产的最终产品有Cl2和化学名CP的其他产品。
生产工艺单元有：
原料库房、氯气库房、产品CP库房、生产一车间和生产二车间，厂区周围有居民住宅和其他工厂。
为此，工厂需编制事故应急预案。
厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。
主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己用业余时间独立完成。
经过近三个月的努力，事故应急预案编制完成，并交给厂长甲。
厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为：
（1）事故应急预案中的“一旦事故发生，全厂员工应优先保护重要生产设备，救助他人”的应急原则，体现了保护企业财产，爱厂如家的奉献精神；
（2）“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”，体现了谁主管谁负责的原则；（3）“当发生重大氯气泄漏时由场外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则：
（4）“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监管部门、环境保护部门报警的报警程序”待分析；（5）应急救援物资和设备的评估合理。
因此，厂长甲当场就让主任丙立即将事故应急预案打印发布。
厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。
主任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急救援指挥部设在氯气库房下风侧的平地上。
演习过程为：
第一步，指示人员A打开氯气库房中一个装有Cl2的钢瓶，使Cl2缓慢泄漏；第二步，工人B、C在氯气库房外侧假装因Cl2中毒而晕倒；第三步，工人D、E发现有人晕倒立即离开危险区，并向调度室报警；第四步，事故应急预案立即启动，所有应急人员到达指定位置和岗位；第五步，向110、119、120等外部应急救援部门报警；第六步，外部应急救援力量赶到现场，实施人员救护和抢险。
题目1.指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法。
答案：
事故应急预案的编制过程有以下不足和不正确做法：
①没有成立事故应急预案编制组织，应急预案不能由主任丙一个人编写。
②预案未经评审就发布。
2.指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见。
答案：
存在的问题及改进意见如下：
①应急原则问题。
改进：
优先救助人员。
②应急领导小组组成问题。
改进：
应急指挥组组长是厂长，副组长是主管生产安全的副厂长。
③报警程序问题（只报告了2个部门“安监部门”和“环保部门”）。
改进：
启动应急救援预案后应该同时报告公安、质检部门。
④警报原则（场外公安消防部门通知附近居民，发出警报）。
改进：
工厂直接向周围居民发出警报。
3.指出该厂应急演习中的不正确的做法。
答案：
应急演习中的不正确做法：
①使用真正的氯气不正确；
②演练指挥部设在氯气库房的下风向不正确。
（四）
某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。
2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60m，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。
该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。
当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。
法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。
A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。
但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运黑火药，A对此视而不见。
2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5懈放牌货车。
23日上午，一辆车载4t黑火药和1t高氯酸钾，另一辆装载约7t的烟花材料。
B负责押运。
车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。
为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。
未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。
卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。
第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。
题目1.请确定这起事故的性质，并说明理由。
答案：
这起事故是一起责任事故。
其理由可见事故原因的分析。
2.请分析这起事故的原因。
答案：
对事故的原因的分析。
可分为事故的直接原因和间接原因。
直接原因：
主要是企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制的卷扬机，擅自提升烟花爆竹药料和货物。
值班管理人员D未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸钾和黑火药。
并且在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，仍没有及时采取检查、修理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。
间接原因：
①企业违反《安全生产法》第二十九条“安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。
生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。
维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”的规定，在卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修6个环节均没有严格依法履行自己的职责。
②安全管理混乱，制度虚设。
在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表A作出书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度。
③未能按照《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未履行企业特种作业人员持证上岗制度。
④职工安全意识低，素质差。
企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人抵制或者提出异议。
⑤安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责，对安全评价机构提出的，自制卷扬机必须通过有关部门检验鉴定合格，方可使用的建议，在企业作出书面保证不采用机械方式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。
3.写出有关责任人的错误事实。
答案：
事故有关责任人的问题
①企业法人代表A：
是企业安全生产的第一责任人，企业安全生产责任不落实，管理混乱，特别是对卷扬机的设计、制造、安装、使用、检测、维修，特种作业人员的培训没有按照法律法规的规定要求去做，严重违反了国家法律法规和技术标准，对这起事故负有主要领导责任。
②厂方安全负责人B：
主管企业的安全生产工作，对企业的安全生产管理混乱，没有听取安全评价机构的建议，不向法人代表A提出建议，对企业习惯性违法违规视而不见，制止不力，工作失职，对这起事故负有直接领导责任。
③副厂长C：
违法违规指挥司机将车开至卷扬机下工区，指派工人违章作业，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区，对这起事故负有直接领导责任。
④值班管理人员D：
违法违规无证作业，发现事故征兆没有及时采取措施，仍冒险蛮干，是这起事故的直接责任者。
⑤公安部门若干人（主管领导、2002年11月1日检查人员、主管人员等）：
虽然以书面的形式下达了整改意见，但是对于企业法人代表A的口头和书面的承诺，表示了认可，是在明知企业违法的情况下监督执法不力，对这起事故负有重要的管理责任。
⑥另一辆超载车司机：
违规超载运输，对这起事故没有直接的责任关系，但有违法违规的行为，应予处罚。
4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。
答案：
整改措施
①要认真贯彻落实《安全生产法》等法律法规的规定，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实解决严格不起来，落实不下去的问题。
完善各项规章制度，明确安全生产责任制，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任体系。
②严格安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废制度，严格安全设备经常性维护、保养，并定期检测的制度，凡不符合国家标准或者行业标准的安全设备以及国家明令淘汰的设备必须依法停止使用。
③加强职工的安全培训教育，提高职工的安全意识，形成自觉抵制违法违章指挥、违法违章作业、违反劳动纪律的行为。
要严格特种作业人员专业培训持证上岗制度，对不符合规定的，决不能上岗作业。
④加强安全生产的监督执法，依法查处违法违规的行为。
行政执法要公正、公平、公开，对法律法规已作出明确规定的，不能网开一面，更不得听信保证，对检查出来的事故隐患要一查到底，跟踪落实情况，直到消除事故隐患为止。
⑤完善重大危险源的监督管理制度，切实开展好重大危险源的普查、登记、分级、建档、监测、监控，以及事故应急预案的建设，做到防范在先，科学决策，强化管理。
（五）
某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。
第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。
车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。
搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。
第二层楼是包装、检验车间及办公室。
第三层楼为成品库。
第四层楼为职工宿舍。
由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。
题目1.填空：
《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险化学物品的车间、商店、仓库不得与（）在同一座建筑物内，并应当与（）保持安全距离。
答案：
员工宿舍员工宿舍
2.按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么，不得做什么?
答案：
按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
3.事故调查组应由哪些部门组成?
调查组的主要职责是什么?
答案：
事故调查组应由省级安全生产监督管理局、省公安厅（消防总队）、省监察厅、省总工会、省检察院、企业的主管部门（视其隶属关系而定）和有关技术专家组成。
调查组的主要职责是：
①查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；
②查明事故的性质和责任；
③提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；
④提出对事故责任者的处理建议；
⑤检查控制事故的应急措施是否得当和落实（可有可无）；
⑥写出事故调查报告。
4.事故调查的基本程序是什么?
答案：
事故调查的基本程序如下：
①事故的通报；
②成立事故调查组；
③事故现场处理；
④事故有关物证的搜集；
⑤事故事实材料的搜集；
⑥事故人证材料搜集记录；
⑦事故现场摄影及拍照；
⑧事故图（表）的绘制；
⑨事故原因的分析；
⑩事故调查报告编写；
事故调查结案归档。
（六）
某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火焰苗烧伤起泡，涂上了獾油，还继续焊活，施焊过程中又一次发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭氧气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。
题目1.分析事故的主要原因。
答案：
主要原因分析
①漏气的焊炬容易发生回火。
②在调节氧气压力时，氧气瓶阀和减压器沾上油脂，发生回火，在压缩纯氧的强烈氧化作用下引起剧烈燃烧。
2.制订事故预防措施。
答案：
预防措施
①气焊前应检查焊炬是否良好，发现漏气严禁使用，待修复后再继续施焊。
②不能用带有油脂的手套去开启氧气瓶阀和减压器。
（七）
某船厂焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。
顾某气割爆丝后，船底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。
在场人员用水和灭火机扑救不成，造成5人死亡、1人重伤、3人轻伤的事故。
题目1.对事故进行主要原因分析。
答案：
主要原因分析：
①消防员失职，盲目审批。
②动火部位下方有油污。
③现场人员灭火知识缺乏。
2.制订预防措施。
答案：
主要预防措施：
①消防员接申请动火报告后，要深入现场察看，确认安全才能下发动火证。
②要清除动火部位下方的油污。
③要加强员工的安全知识学习。
（八）
1999年7月28日16时左右，某公司甲酸生产装置，因故障（合成反应器甲醇喷管坏，需进器内进行维修）全系统停车进行检修。
7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。
17时左右，安全处要求打开最上部人孔进行通风。
17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。
此后，在17时15分至19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定，氧气浓度为21%；可燃气体浓度为12%～18%。
安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。
20时左右，某消防公司2名架子工进入器内进行扎架子作业，该公司2名操作工及消防公司1名临时工在器外进行监护。
由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。
大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下，未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。
最后该公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。
消防公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。
事故发生后，市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。
经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒事故。
题目1.试根据上述资料分析这起事故发生的主要原因。
答案：
这起事故的主要原因如下：
①设备未进行有效隔绝。
该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。
操作人员只是关闭阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。
②置换、处理措施不当。
该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳稀释。
③分析方法不全面。
进罐入塔应分析有毒、有害物质浓度及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度，动火标准不能作为进罐入塔的依据。
④操作人员违章作业。
作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进入塔内救人，导致事故扩大，监护人员监督不力等均属违章行为。
2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。
答案：
该公司为危险化学品生产单位。
根据《安全生产法》第80、82、85条规定，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。
3.总结这起事故的教训。
答案：
事故教训
“7·29”事故的发生，为我们敲响了警钟，也暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题。
①安全管理制度不健全，落实不到位。
过去该公司虽然制订了许多安全管理制度，但是在检修工作方面特别是新装置的安全检修规程还十分不完善，检修工作带有盲目性；另外，有的安全规章制度并没有真正落到实处。
②个别领导及员工安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强。
该公司的个别领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，虽然有时嘴上说得头头是道，但是在具体工作中却不能落到实处。
当安全与生产发生矛盾时，往往重生产而轻视安全工作。
违章指挥、违章作业现象时有发生。
虽然该公司也进行了多种形式的安全教育，但是却不能真正掌握，安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大。
同时，也说明了该公司安全教育的力度不够。
③执法不严。
企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。
安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。
一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。
④安全管理滑坡。
1997年以来，该公司生产经营遇到困难，公司出现资金短缺、人员放假、职工思想波动较大的现象，对安全工作的威胁较大，公司安全管理部门人员较少，工作任务增加，致使许多安全基础管理工作不能做得更细，管理不到位。
另外，随着公司下属各分厂，原经验丰富的专、兼职安全人员相继内退，新上任的安全人员虽然工作热情很高，但是缺乏必要的工作经验和安全技术知识，对安全工作重要性的认识较之老的安全人员还有较大的差距，在关键时刻往往不能坚持原则。
4.提出防止同类事故发生的措施及建议。
答案：
防范措施
为吸取事故教训，杜绝此类似事故的发生，该公司应采取以下防范措施：
①公司立即组织有关人员对公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急救援预案等重新进行修订并完善补充。
②公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育，组织专、兼职安全管理人员进行培训。
③各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报公司。
公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改；同时加大处罚力度，彻底消灭违章违纪的现象。
④公司安全部门立即对目前使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按票证作业程序要求办证。
对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。
对事故责任人进行严肃处理。
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