有限空间作业审批表(政府发).doc

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附件4：

有限空间作业审批表

工作内容：

作业地点：

作业单位：

作业负责人：

安全监护人：

作业人员：

作业时间：

   月   日   时   分至   月   日   时   分

序号

安全措施

主要内容

确认人签字

1

作业人员安全交底

2

氧气浓度、有害气体检测

3

通风措施

4

个人防护用品使用

5

照明措施

6

应急器材配备

7

现场监护

8

其他补充措施

作业安全条件及措施确认：

作业负责人：

                                             年    月    日

企业授权审批部门审批意见：

签发人：

                                                 年    月    日

（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）

注：

该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

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