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自查报告
蓬溪县人民医院
二
级
甲
等
医
院
申
报
验
收
汇
报
材
料
二〇一〇年一月十九日
蓬溪县人民医院
二级甲等医院申报验收汇报材料目录
关于申请评审二级甲等综合医院的请示……………………3
蓬溪县人民医院申报“二甲”评审自查汇报材料…………5
第一部分 医院简介………………………………………6
第二部分 医院组织机构设置一览表
第三部分 实施分级管理 申报“二甲”评审……………7
第四部分《医疗机构基本标准》自查情况…………………11
第无部分《四川省综合医院评审标准》自查报告…………13
第六部分四川省综合医院评审标准自查评分报告………41
第七部分临床科室技术项目开展情况……………………55
第七部分 诊疗效果指标统计表
第八部分 医院运营指标统计表
第九部分2007年至2009年医疗纠纷统计表………………64
第十部分2007年至2009年医学论文发表统计……………67
第十一部分2007年至2009年医院人员编制情况…………69
第十二部分2007年至2009年满意度调查统计表…………72
第十三部分2007年至2009年医院获奖统计表……………73
蓬人医〔2010〕4号
蓬溪县人民医院
关于申请评审二级甲等综合医院的请示
县卫生局：
蓬溪县人民医院是政府举办的公益性、福利性全民事业单位，地处赤城镇白塔街20号，始建于1941年，1956年更名为蓬溪县人民医院，1997年评审为国家二级乙等综合医院，为世界卫生组织、联合国儿童基金会、中华人民共和国卫生部“爱婴医院”，四川省县级医院管委会常务理事单位，遂宁市中心医院定点帮扶医院，全县医疗、教学、科研、预防技术指导中心。
为进一步推进医院的标准化、规范化和科学化管理，提高医疗服务质量，提升我县公共卫生突发事件的应急救治能力，全面加强医院的整体服务功能，近年来，医院以深入开展医院管理年为契机，以《四川省综合医院评审标准（试行）》为依据，紧紧围绕“医院管理规范、科室布局合理，医疗设施配套、功能齐全，诊疗技术规范、医疗服务质量和水平优良，院容院貌整洁卫生”的目标要求，积极开展二级甲等医院创建工作，提升医院品质。
通过三年多来的思想准备、组织准备、软硬件建设，医院在医院管理、医疗质量管理、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平、社会公益性、持续改进等方面有了较大幅度提高。
通过自查，达到了二级甲等医院分数标准，无一票否决事项，职工支持率97%，特申请评审验收。
特此请示！
附件：
蓬溪县人民医院申报“二甲”评审自查汇报材料
二〇一〇年一月十九日
主题词：
医院 二级甲等综合医院 验收 请示
抄送：
存档。
蓬溪县人民医院办公室 2010年1月19日
（共印10份）
蓬溪县人民医院
申报“二甲”评审自查汇报材料
县卫生局：
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2006年5月，遂宁市中心医院定点帮扶县人民医院以后，正式启动了二级甲等综合医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！
2005年至2009年，医院一直遵循“医院管理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。
医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。
2007年和2009年，医院均获县卫生局目标考核一等奖。
根据《四川省综合医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级甲等综合医院标准，开展二级甲等综合医院临床诊疗技术项目内科二甲76项，三级医院诊疗项目26项，未为开展11项；外科及妇儿科开展二级甲等医院项目38项，三级医院临床诊疗技术项目41项，未开展7项。
自查评分1202.8分。
现将我院自查情况报告如下：
第一部分 医院简介
蓬溪县人民医院始建于1941年，1956年更名为蓬溪县人民医院，系政府举办的公益性福利性全民事业单位。
1997年创建为国家二级乙等医院，2006年5月由遂宁市中心医院实行定点帮扶。
医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，蓬溪县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，省总工会、省卫生厅院务公开先进单位，CBM项目定点单位，四川省县级医院管委会常务理事单位，三峡高等医学专科学校、四川中医药高等专科学校、南充卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区80余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。
医院占地医院总用地面积为48548.45㎡，房屋建筑面积35763平方米，其中业务用房建筑面积16492平方米，辅助用房2779平方米。
医院编制床位273张，开放床位273张，平均每床业务用房建筑面积60平方米，平均每床占病室使用面积6平方米，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、闭路电视、饮水机等设施。
医院现有在职职工402名，其中正式职工287人，临时人员115人。
卫生技术人员349人，占职工总数的86.8%，高、中级专业技术人员143人，行政后勤人员占职工总数的24.38%。
具有大学本科、专科以上学历217人、高级职称人员占卫生技术人员总数的8.6%，中级职称人员占卫生技术人员总数的32.38%，初级职称人员占卫生技术人员总数的59%，医师与护理人员之比为1：
1.19，病房床位与护士数比1：
0.6。
医院拥有固定资产3600万元，医疗设备先进；医院开设有预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中西医结合科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等50余个二级专业组。
年门诊量18万人次左右，年收治住院病人1万人次左右。
第二部分 实施分级管理 申报“二甲”评审
申报评审是手段，不是目的。
回顾我们的创建历程，我院创建二级甲等综合医院有如下特点：
一、领导重视 稳步推进
2006年5月，遂宁市中心医院定点帮扶县人民医院时，县人民政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。
省政协副主席、省卫生厅、市人民政府、市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以党委书记、院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。
为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。
整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：
成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。
在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
二、重视投入 提供保证
根据《医疗机构基本标准（试行）》和《四川省综合医院评审标准（试行）》，在硬件上一是对内外科大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公，外科大楼新购置了电梯；二是新建了手术室，输血科，重症监护室，装修100级层流手术室1间，其他手术室7间；三是新购置了燃气锅炉，焚烧炉；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、螺旋CT、电视腹腔镜等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。
既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。
三、专科建设 专业打造
为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，定期开展了青年医务人员文化沙龙，出台了《临时人员管理办法》，设置了科主任助理、护士长助理，各专业组定期到遂宁市中心医院进行轮训和省人民医院、华西医科大学等医院进修。
人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院有15人在市级学术团体任职。
学科建设不断深化，设置了三个内科，两个外科，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。
医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。
为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市人民医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。
四、关注质量 确保安全
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。
近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议在全市医疗机构中发生率最低。
五、制度管人 创新理念
针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。
以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。
建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由书记、院长负总责，副院长向院长负责，副书记向书记负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。
各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。
医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。
近年来，医院清洁卫生、院内绿化、洗浆房、食堂推行了后勤服务工作社会化管理；推行和出台了聘用制人员管理办法；拟定了医院文化建设实施方案；建立了县级医院与乡镇卫生院及地方名医协作机制。
医院实现了超20%的发展势头。
2008年，医院获全省院务公开先进单位，2009年获全省县级医院管理优秀奖。
六、服务基层 便民利民
为响应中央落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法承担起这一重任的现况，受县卫生局的指派，我们先后文井中心卫生院、鸣凤中心卫生院、槐花乡卫生院建立了技术协作单位，2010年开始定点帮扶下东乡卫生院，定期安排了有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，整合了卫生资源，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的称赞！
七、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设
根据四川省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，在原将“医德考评与医务人员的年度考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合”的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。
八、重视医院文化建设 增强医院活力
医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。
医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。
为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院蓝球队、礼仪队，老年协会。
2007年、2008年、2009年先后多次成功举办迎春晚会，卡拉OK比赛、篮球赛和参加市县组织的文娱晚会和爱国歌曲大家唱活动，得到了社会各界的一致好评。
融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和追求向上的精神风范！
激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！
找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。
实践证明：
强化管理，落实制度是推进医院可持续发展的根本保证！
培植人才，实施人才战略是推进医院可持续发展的坚强后盾！
关注质量，保证质量是取信于伤病员的核心内容！
转变角色，优质服务是外树形像的重要抓手！
第三部分 《医疗机构基本标准》自查情况
一、床位设置：
医院编制床位273张，开放床位273张，其中内一科44张，内二科27张，内三科44张，外一科41张，外二科22张，五官科12张，妇产科23张，儿科29张，传染科31张，符合床位设置标准。
二、科室设置：
（一） 临床科室：
设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科、传染科、预防保健科；
（二） 医技科室：
设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科、手术室、病理科、血库（与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
三、人员：
（一） 每床配备1.10名卫生技术人员；
（二） 每床配备0.53名护士；
（三） 有2３名具有副主任医师以上职称的医师；
（四） 各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师。
四、房屋：
（一） 每床建筑面积不少于４５平方米；
（二） 病房每床净使用面积不少于５平方米；
（三） 日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。
五、设备：
（一） 基本设备：
给氧装置40套（氧气瓶+氧气吸入器） ，呼吸机 10台，电动吸引器12台，自动洗胃机2台，心电图机6台 ，心脏除颤器 5台，心电监护仪 14台，多功能抢救床 28张，万能手术床3张 ，无影灯3套，麻醉机2台 ，胃镜 1台，妇科检查床3张，冲洗车0台 ，万能产床 1张 ，产程监护仪1台 ，婴儿保温箱2台，裂隙灯 2台，牙科治疗椅3台，涡轮机0台，牙钻机1台，银汞搅拌机0台 ，显微镜 6台，电冰箱5台，恒温箱5台，分析天平0台 ，Ｘ光机2台 ，离心机4台 ，钾钠氯分析仪1台 ，尿分析仪2台，Ｂ超 1台，冷冻切片机0台 ，石蜡切片机1台，敷料柜 0个，洗衣机3台，器械柜8个 ，紫外线灯8个，手套烘干上粉机0台，蒸馏器1台 ，高压灭菌设备4台，下收下送密闭车1台 ，常水、热水、净化过滤系统0套 ，冲洗工具 0套，净物存放、消毒灭菌密闭柜0个，热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）0台。
（二） 病房每床单元设备：
病房每床单元设备：
床 １张，床垫１．２条，被子１．２条，褥子１．２条，被套２条，床单２条，枕芯 ２个，枕套４个， 床头柜 １个；暖水瓶 １个，面盆 ２个，痰盂或痰杯１个。
无病员服和床头信号灯。
（三） 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
无MRI，无五分类血球仪，无血气分析仪，无MR,无SPECT,无纤维结肠镜，无肠镜，无胆道镜，无多排CT，无乳腺机，无数字减影X光机，无CT仿真内窥镜。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金1170万元。
第四部分《四川省综合医院评审标准》自查报告
医院设置符合当地《医疗机构设置规划》的要求。
一、医院管理
（一）组织管理
1、依法执业
医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。
医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。
十三项医疗核心制度建立健全。
医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
2、科学规划
医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。
根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
3、组织架构
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。
组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。
职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥80％。
4、人力资源
医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。
病房床位数与病房护士比1：
0.52，ICU病房床数与床位比1：
1.5，专业化培训护士比例达到规定要求。
卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。
卫技人员与床位数比1：
0.78；药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。
各专业科室有1名具有主治医师以上职称的医师。
未制定专家管理政策，加强了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。
近年来无专家及中青年骨干出走的现象。
（二）信息管理
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。
医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。
医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。
建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。
医院开展了计算机应用能力培训，未开展LIS和PACS。
未参加区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
（三）财务管理
1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。
医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。
医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。
按照财务规定开设和使用银行账户。
建立了医院财务会计管理信息系统。
出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
2、重大项目集体讨论后按规定程序报批。
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
建立健全了有效的财务会计内控制度。
预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。
固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
3、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。
建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HIS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。
能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。
无成本核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。
未定期对医院经营状况进行分析。
药品收入占总收入2007年为41.7%，2008年44.3%，2009年为43.5％；医疗服务收入占业务收入的百分比2007年58％，2008年55.5%，2009年55.4%；百元业务收入的业务支出2007年116元，2008年99.8元，2009年105元；每职工平均业务收入2007年76677元，2008年94204元，2009年103693元；人员经费占业务支出的比例为2007年34.5%，2008年33.3%，2009年28.5%；资产负债率2007年36.8%，2008年36.7%，2009年37.5%；净资产增长率2007年-0.3%，2008年11.5%，2009年13.6%；固定资产收益率2007年-15.3%，2008年0.6%，2009年-3.0%；流动资产收益率2007年-46.9%，2008年1.40%，2009年9.8%；流动比率2007年66.8%，2008年79.7%，23009年63.3%；速动比率2007年65%，2008年77.8%，2009年64.7%。
未定期开展大中型医疗设备合理使用情况和成本效益分析。
4、医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无“开单提成”行为。
（四）保障管理
1、设备管理
实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。
医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。
抢救设备（急诊科、ICU、手术室、产房）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。
2、药品管理
医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。
能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。
药品存放符合规范，有
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