脑卒中患者偏瘫上肢存在的问题与功能评定Word文件下载.docx
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断，随机分为训练组60例，男35例、女25例，年龄60〜65岁,平均年龄62岁;
对照组60例，男34例、女26例，年龄60〜65岁，平均年龄61.5岁;
两组病例在性别、年龄、病情程度及既往史方面差异无统计学意义（P>
0.05），具有可比性。
1.2方法对照组按传统护埋进行常规护理，训练组采取综合康复训练的方法进行护理。
1.2.1正确的体位摆放患者在卧位时肩胛骨应充分前屈，上肢适当地予以支撑；
患者仰
卧位时肩胛骨下垫一枕头使肩胛骨前屈，上肢轻微外展，肘关节伸直置于枕头上，掌心向上，
腕关节及掌指关节处于平伸状态；
健侧卧位时肩胛骨充分前屈，肩关节屈曲90°
以上（一般不
超过130。
），肘关节伸展，前臂中间位，腕关节及掌指关节处于平伸状态，下面用枕头支持，
健侧上肢可以自由摆放；
患侧卧位时患侧上肢向前伸，肩胛骨充分前屈，肩关节屈曲90°
以上
（一般不超过130°
肘关节伸展，前臂中间位，腕关节及掌指关节处于平伸状态。
对痉挛所致的僵硬和肩痛的患者，先给予仰卧位，逐渐引入侧卧位；
坐位时将患肢前方放置一平桌,
将患肢托起；
站立或行走时，应对患者充分保护，避免患肢自然下垂。
1.2.2手法活动肩胛骨患者取仰卧位，护士把1只手放在患侧胸大肌部位，另一只手
放在肩胛骨下角部位，然后双手夹紧，并上下左右活动肩胛骨；
护士也可把一只手放在患侧
肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱缘近下角部位，按住肩胛骨并用力向上、向侧方牵拉，使
肩胛骨下降、内收、向下旋转。
1.2.3抗痉挛活动
（1）护士帮助患者在坐位时体重向患侧转移，重点是牵拉躯干的患侧。
护士坐在患者患侧，将一只手放在患者腋下，让患者把体重移向护士，同时护士要用手抬高
患侧的肩胛带，对患侧的牵拉抑制了阻碍肩胛骨自由活动的肌肉的痉挛；
让患者坐于床上，
手平放床上，患侧上肢伸展支撑体重，护士帮助患者的肘关节保持伸展位，这一活动更有利
于抗肌肉痉挛。
（2）患者坐在椅子上，嘱患者双手交叉（可使肱骨外旋，同时使患者的手指
外展而缓解痉挛）［1］，护士在患者面前，让患者身体前倾，双手去触摸自己的脚，同时护士把手放在患者双肩上，通过使肩胛骨前屈、外展，并向上旋转来促进这一活动。
（3）患者仍
坐着交叉双手，然后把双手放在前面的一个大球体上，身体前倾，把球从自己的膝部向前推，
然后再回拉，这个运动是通过膝关节屈曲做到的，但同时患者的肩也进一步前屈。
（4）患者
坐在光滑表面的桌子旁边，双手交又放在一条毛巾上，尽可能把毛巾推向前方，如果能在没
有不适的情况下完成上述活动，可进一步向前上方倾斜的桌面上做这一动作，以促进肩关节
前屈。
（5）仰卧位向患侧翻滚，这样可以抑制躯干和上肢痉挛，为了防止翻身时损伤肩关节，在翻身之前应双手交叉、上肢伸直、肩胛带前屈、肩关节前屈。
（6）患腿屈曲倚在一起，在
护士的帮助下，通过摆动双腿慢慢的摇动骨盆，节律性的摇动旋转躯干，可以降低整个患侧
的肌肉痉挛，10个/组、1〜2组/次。
（7）让患者患腿屈曲，倚在健腿上，护士把一手放在患者患侧胸部，轻轻向上、向中线方向加压以帮助患者深呼吸，用另一只手抬起患侧上肢至最
大的无痛范围，以抑制周围肌肉的痉挛。
1.2.4正确搬运患者避免牵拉患侧上肢来移动体位或进行搬动，防止肩关节过度被动外展。
1.2.5主动活动肩胛骨患者取坐位，双上肢置于体侧，嘱患者主动做耸肩动作，10个
/组，1〜2组/次。
1.2.6肩胛肌群的刺激诱发训练对肩胛下肌和胸大肌进行轻柔按摩，以减少痉挛。
1.2.7肩胛肌群的抗阻训练患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲、肘关节伸
展前臂旋后、腕关节背伸，护士一手放在肘关节处，另一手握患手，手掌相触，沿上肢纵轴向肩关节处施加压力，患者予以对抗。
注意用力方式，以避兔牵扯关节囊造成关节损伤或脱位。
10个/组，1〜2组/次。
1.2.8增加肩关节被动活动范围当患者肩胛骨可以自由活动时可以进一步增加被动活动的范围。
129自动上肢运动如果患者抬起患侧上肢时伴有肩胛骨后缩和肘关节屈曲，将产生疼痛。
在护士的帮助下，让患者学习双手交叉、充分前伸双侧上肢，牵拉肩胛骨，然后伸展时尽可能地抬高上肢。
起初患者只能抬高10cm左右，但通过反复、正确地重复上述动作即可逐渐增加关节活动度，使痉挛减轻直至消失。
1.3疗效痊愈：
患者疼痛消失，关节活动度恢复正常；
显效：
疼痛好转，关节活动度轻
度受限；
有效：
疼痛稍好转，关节活动受限明显；
无效:
疼痛末消失甚至加重，关节活动严重受
限。
结果显示，训练组实施康复综合训练的临床效果明显优于对照组，见表1。
表1训练组
与对组的疗效
2讨论
偏瘫性肩痛与多种因素有关，如盂肱关节排列不整齐或半脱位、肩手综合征、肩关节粘
连、肩关节活动范围受限、肩部肌肉痉挛等。
偏瘫患者中80%有肩关节半脱落，一般认为
脱位本身不致肩痛，但此时肩关节易受损伤。
肩手综合症、肩关节正常机制的破坏和处理不当也是肩痛原因。
肩关节基本是7种关节的混合型，肩肱节律使上肢能够流畅的、全关节
活动度的上举。
正常站立，当上肢下垂于体侧时，肩胛骨和肱骨的位置可称为“O'
当上肢开
展时，肩胛骨的旋转和盂肱关节运动之间是1:
2的运动关系，这意味着当上肢外展90°
角
时，盂肱关节发生60°
角的运动，另外30°
角是肩胛骨旋转所致；
上肢完全上举到180°
角时，盂肱关节运动120。
角，肩胛骨旋转60°
角，这种运动是一种流畅的、节律性的、不受正常肌张力限制的方式。
肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，没有肩胛骨的旋转，上肢就不能全关
节活动度的外展或上举过头。
上肢外展超过90°
角时，肱骨外旋是必要的，只有这样才能允
许肱骨大结节在肩峰突起后方通过。
上肢内旋时大结节撞在缘突-肩峰弓上，使上肢在外展
60。
角时不能进一步外展。
如使大结节自由地通过缘突-肩峰罩，肱骨头在关节盂内下滑运动必须伴外旋，偏瘫时不正常和不平衡的肌张力干扰或破坏了上述机制，患者就会出现肩痛或
丧失肩部的运动范围。
当被动外展患者上肢时，尤其是快速运动时，肩胛骨的旋转落后于肱骨的外展，肩胛骨的肩峰突起及喙肩韧带和肱骨头之间的局部组织被机械的挤在前两者和肱骨头之间而受到损伤，患者即会感到组织受压部位疼痛。
患者不正确的进行上肢自助运动时，
肩胛骨没有旋转时就会引起肩痛。
不伴有肩胛骨必要的移动和肱骨外旋的被动运动，如护士
从患侧上肢远端举起上肢而肩胛骨没有向上旋转，或用拉患侧上肢的方法帮助患者从床上转
移到椅子上时，不能支持患者沉重的身体，由于患者的体重强迫患肩外展，患肩易受到损害。
同样的情况也发生在通过患手或患侧上肢放在护理者的肩上来帮助患者行走时，任何失去平
衡或突然运动均会立即引起患侧上肢强行外展，并且肱骨向喙突靠近。
此外牵拉还可以损伤
肩关节周围组织，当患者在椅子里下滑时，帮助者试图纠正患者姿势，站在患者后面，把双
手放在患者的腋下，试图把患者抬回到椅子上，未加保护的患者由于身体下坠而强行外展上肢。
还有过度频繁的肢体被动运动，尤其是患肩末受到充分保护时也可引起肩痛。
鉴于以上原因对偏瘫患者早期给予体位疗法和使肩胛骨处于前伸位，这样能抑制躯干肌
和上肢肌的痉挛，预防肩胛骨后缩从而防止肩痛。
为了防止肩关节半脱位正确的搬动也十分
重要，由于肩关节特定的结构，易产生肩关节半脱位而导致肩痛。
故治疗中以肩胛骨为中心，以先被动后主动肩胛带的活动方式，不仅能帮助肩关节活动，还可以有效地预防肩痛的发生，
对肩胛骨周围肌肉进行刺激诱发训练，诱发正常肌力产生，改善肩周围肌肉力量对比，使痉
挛肌肉得到抑制、瘫痪肌肉得到改善，增加了肩关节的稳定性［2］。
通过主动和抗阻肩胛骨
活动可有效地增加肩关节周围瘫痪肌肉的张力，而且肌肉收缩活动使局部血液循环加快，促
进血液回流和致痛产物的清除。
对偏瘫患者肩痛进行早期康复训练，保持偏瘫肩关节正常功能位，可有效预防肩痛的发
生，缩短肩痛的康复时间，提高上肢的运动功能，减少废用综合症的发生率。
【参考文献】
［1］王茂斌•脑卒中的康复医疗［M］.北京：
中国科学技术出版社，2006:
5.
［2］侯永来，孙启良肩胛控制训练对预防和治疗偏瘫患者肩痛的作用J］.中国康复医学杂
志,2004,16
（1）:
39.
脑卒中患者偏瘫上肢存在的问题及功能评定
首席医学网2010年03月22日20:
00:
23Monday
195
范文祥倪朝民作者单位：
230001合肥安徽省立医院康复医学科
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【关键词】脑卒中偏瘫上肢功能评定
脑卒中患者多伴有不同程度的肢体瘫痪，KwakkelG:
1:
等认为脑卒中后有30%〜36%
患者不能再次使用瘫痪侧上肢完成日常生活动作，并且KollenB等［2］和KwakkelG等
［3］认为上肢功能的恢复远较下肢的恢复缓慢和困难。
目前的经验认为脑卒中后3〜6个
月是功能恢复的黄金时期。
脑卒中后神经学损伤会影响动作及知觉的功能，但实际上动作恢
复的结果比神经学上实际的损伤恢复程度要差，因此有研究者认为是因为习得性废用的现象
而影响到患侧手的功能］4］,另一个原因是因为重复使用患侧上肢的挫败经验，使患者更加不愿意使用患侧上肢。
1脑卒中后偏瘫患者上肢存在的问题
在脑卒中后偏瘫的康复中，上肢功能同下肢行走能力的恢复同等重要，它将直接影响到
患者日后生活自理能力，而且还影响身体其他部位功能的发挥。
治疗时上肢功能恢复难度大、进展慢，上肢不仅存在不同程度的运动或（和）感觉障碍，而且往往存在肩痛、肩手综合征、上肢屈曲挛缩等并发症，使功能恢复更加困难。
1.1患侧手肿胀
患侧手肿胀是脑卒中偏瘫患者的常见合并症之一，表现为手肿胀和疼痛，发生率约
20%，最早在发病第3天发生，迟至6个月后发生，严重影响患侧上肢功能的恢复］5］。
由于伴有较剧烈的疼痛（特别是在运动时），因此患侧手肿胀严重影响早期康复的进行，并
使关节活动明显受限，而且消肿后常有手部肌肉萎缩，甚至造成掌指关节挛缩，严重影响患
者的情绪和患手功能的恢复。
所以，应对脑卒中偏瘫合并手肿胀患者进行早期康复训练。
实
践证实，治疗越及时，发生关节萎缩的机会就越小，有助于提高患者的生活质量】6］。
1.2肩痛
脑卒中后肩痛也是最常见的并发症之一，多发于卒中后第2周内。
肩痛不仅延缓上肢
功能的恢复，也严重影响患者全面康复及生存质量。
脑卒中肩痛的致病因素尚不完全清楚，一般认为是多种原因造成的，如解剖因素、年龄因素、肌痉挛、粘连性关节炎、肌松驰与肩关节半脱位、肩袖撕裂、周围神经损伤、反射性交感神经营养不良综合征等］7］。
它们互
为因果，相互叠加。
1.2.1患侧肩和上肢的肌张力异常与处置不当］8］
肩关节主要部分为球-窝关节。
从人体解剖学的角度出发，肩肱关节即狭义的肩关节，
是人体最灵活的关节。
主要决定于两个解剖因素，首先两个关节面显著不相称；
其次是关节
韧带装置薄弱，对关节稳定作用甚小而为具有弹力的肌肉所代替。
由于肩关节是最灵活的关
节则其稳定性就相对较差，而正常人的肩关节的稳定性主要依靠肩部肌肉的弹力与收缩。
偏
瘫患者早期（弛缓期）正是因为肌力为0级，肩关节没有了肌肉的弹力和收缩也就没有了肩关节的稳定性，再就是护理工作的不到位及上肢自身重力的作用下引起过度牵拉肩关节囊、喙
肱韧带和周围软组织，刺激了这些部位丰富的神经感受器而引起肩痛，造成反射性交感神经
营养不良，而出现疼痛进而出现肩关节半脱位、肩手综合征［9,10］肩关节及其周围组
织结构和功能的完整是保证上肢功能正常和身体协调运动的基础。
无论任何原因，肩前屈上
升和外展而不伴有肩胛骨的滑动时，均会引起关节的损伤和疼痛。
上肢外展90°
时，肱骨外
旋，以便允许肱骨大结节在肩峰突起后方通过，否则两者撞击就会造成局部挤压伤。
偏瘫痉
挛期，由于肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，从而影响了孟肱关节外展时
所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动。
1.2.2肩关节半脱位
肩关节半脱位是脑卒中后上肢功能障碍的最常见并发症，与脑卒中后上肢瘫痪的程度有
关，多数在病后3周内。
Najenson等报道在脑卒中后肩关节无主动运动的患者中有81%
发生肩关节半脱位；
Smith等报道为60%;
Miglietta等统计为56%;
在脑卒中后上肢能够轻微主动运动的患者中肩关节半脱位的发生率，Linn等报道为40%;
而Chaco、Wolf和
Hurd等报道在脑卒中后1个月内，上肢有主动运动的患者中只有15%和7%发生肩关节半
脱位。
脑卒中患者盂肱关节半脱位的发生率为17%〜81%:
11］偏瘫病人肩关节半脱位的
病因尚未完全清楚。
燕铁斌，王玉龙等］12,13］主要考虑有以下几个方面原因：
①脑卒
中后偏瘫的发生，使肩关节囊及周围的韧带松弛，破坏了肩胛骨关节盂与肱骨头之间特殊的位置关系。
②肩关节的稳定性很大程度上依赖于肩袖肌，而防止其脱位最重要的肌肉是冈上
肌、三角肌，偏瘫病人的冈上肌、三角肌明显萎缩，无法活动以取代关节囊的作用，因此脱位不可避免。
③同时患者又进行了坐位或半卧位等使上肢重量下垂的姿势，患侧上肢的重量
牵引使其向下移位，使关节囊、韧带被动延长，肩关节脱离关节窝的正常位置所致。
④不恰
当的早期护理和搬动也可使脑卒中患者肩关节半脱位。
脑卒中患者肩关节半脱位的程度与肱
骨相对外展的幅度有关。
123肩-手综合征
肩-手综合征又称反射性交感神经营养不良（RSD），是脑卒中较常见的并发症，表现为
患侧碗和手肿胀、肩痛和手部疼痛、关节运动受限、肩和手的皮肤及肌肉萎缩，直至挛缩畸
形，最终导致上肢功能受限。
目前国内对肩手综合征的分期标准］14］共有3级，包括I
期：
肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀出现发红、皮温升高等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时可引起疼痛；
n期：
肩、手部位的自发疼痛及手的肿胀消失，皮肤萎缩（尤以手部小肌肉萎缩日趋明显），手指活动范围日益受限；
川期：
手的皮肤及肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。
Dulsun等］15］研究认为RSD的发生与肩关节半
脱位、上肢不活动、关节结构损伤、肩袖撕裂、肩部肌痉挛等相关。
杨亚娟等】16］认为
肩-手综合征的原因：
①偏瘫早期不正确的被动运动大范围的被动运动损伤肩腕关节，破
坏上肢体液回流的泵机制，占62.4%。
②偏瘫早期缺乏功能锻炼臂丛神经支配的肱二头肌、
肱三头肌废用，是肩-手综合征的常见原因。
③偏瘫肢体受压。
④脑卒中影响血管运动中枢，引起患侧的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，产生局部组织营养障碍，末梢血流增加，出现肩胛周围和手及腕部水肿、疼痛。
其发生机制可能为：
大脑皮质和皮质下或传导束受损
引起血管运动神经麻痹而导致水肿；
突然的机械性原发性水肿或创伤后继发性水肿，而肌肉
泵的作用减弱，不能消除水肿；
水肿、疼痛、关节活动受限，加之交感神经系统的作用，形成恶性循环而促成肩-手综合征的发生。
偏瘫患者长时间卧床和日常生活活动减少，腕关节可能处于强迫掌屈位，加之拮抗肌张力低下，导致压在腕部的力量实际上已超过了患侧上肢的重量，使掌屈更加严重，从而加重了患手的静脉回流障碍，则手部的水肿累及到患侧上肢
的水肿，导致了患侧肩部软组织、关节囊缺血缺氧而引起偏瘫肩部剧痛］10］。
DaviaesPM
等［17］认为对脑卒中偏瘫患者来说，长时间腕屈曲使静脉回流受阻，是引起肩-手综合征
发生最常见的原发因素。
曾荣洽等］18］研究表明：
脑卒中后肩-手综合征对患者上肢功能、手功能和日常生活活动能力的康复均有不利影响。
因此，对该病预防和治疗正确与否将直接
影响上肢功能的康复。
1.2.4肩关节囊粘连
脑卒中偏瘫患者由于关节周围肌肉缺乏功能性活动，使得静脉血和淋巴液淤滞，血液循
环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，也容易产生关节囊和肌间粘连。
在肩外旋
受限时，有关节粘连性改变存在，肌肉痉挛也增加了关节僵硬的可能性。
Lo等］19］通过
关节造影术和临床检查，认为肩关节囊内炎性粘连是导致肩痛的主要原因，有调查显示50%
患者有关节囊内炎性粘连，肩关节囊炎性粘连患者有肩关节被动外旋和诱导活动明显受限制且肩-手综合征发病率也比较高。
1.3痉挛
痉挛是脑卒中后常见的、也是最难治疗的症状之一，约有65%的存活脑卒中患者会出
现肢体痉挛。
痉挛不仅影响患者肢体运动功能的恢复，还会影响患者的日常生活活动能力
（activitiesofdailyliving,ADL）。
一般认为］20］,锥体束损害时，对r运动神经元产生的下
行抑制减弱，r运动神经元兴奋性增高导致痉挛状态。
2脑卒中后偏瘫患者上肢的评定
2.1Wolf运动功能量表（WolfMotorFunctionTest,WMFT）
WMFT是Wolf等［21:
为了判定脑卒中及脑外伤后强制性使用治疗的疗效而创立的一
种上肢功能评估方法。
王强等］22］对WMFT信度和效度的研究表明WMFT具有较高的
信度、效度及内部一致性。
Wolf运动功能量表是用于评价上肢运动功能及灵巧性的分级量
表。
该量表包括15项单关节或多关节作业活动评估，其最大的特点是不仅能对每一项作业活动的质量进行功能评分，还能测定作业活动的完成时间，完成每个项目的时间上限是2
min，如果患者在2min内不能完成，则停止作业活动，功能评分计1分，作业活动时间计
120s。
目前，WMFT已广泛应用于强制性使用治疗（constraint-inducedtherapy）的研究。
WMFT包括15个项目，有一套内容详细的标准评定方法指南。
功能评分分为6级，每级0〜
5分。
用于统计分析的数据采用所有项目时间的中位数，这是因为中位数受不能完成作业项
目的影响较平均数小。
2.2简易上肢功能评定量表（SimpleTestforEvaluatingHandFunction,STEF）评定
STEF是由日本学者金子翼［23］创立，在日本已得到了广泛的应用。
检测者将一个标准化的80cmx40cm的模具放在桌上，患者需通过抓握或捏将物体捡起，然后移动到模板上的标准位置。
具体包括10个项目，完成作业活动所需时间越短，评分越高。
如果患者不
能完成作业活动，评分则为0分。
2.3Brunnstrom偏瘫六阶段分级法］24］中的上肢功能的评定
Brunnstrom对大量的偏瘫患者进行了观察，注意到偏瘫的恢复几乎是一个定型的连续
过程，提出了著名的恢复六阶段理论。
阶段I:
患侧肌肉呈迟缓状态，肌张力消失；
阶段n：
出现肌张力、痉挛和联合反应，患者试图主动活动时出现不伴有关节活动的微弱肌肉收缩；
阶段川：
患者可随意引起不同程度的共同运动或其组成成分，痉挛明显，达到病程的级值；
阶段W:
共同运动模式开始被打破，出现脱离共同运动模式的分离运动，痉挛减轻；
阶段V:
分离运动进一步改善，可以完成较难的功能活动，痉挛明显减轻；
阶段共同运动模式完
全消失，痉挛基本消失或轻微可见，协调运动、运动速度大致正常。
2.4上田敏评定法［25］中的上肢的评定
上田敏认为Brunnstrom评定法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判定标准基本正
确，但是分级太粗，应将其细分以便更加敏感性。
为此，上田敏以Brunnstrom评定法为基
础设计了十二级评定法。
BrunnstromI、n、川、W、V、W级分别相当于上田敏十二级
评定法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级，因此上田敏十二级
分级法和Brunnstrom评定法没有本质上的差别。
2.5Fugl-Meyer评定法[25:
瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了量化的Fugl-Meyer评定法，并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评定。
其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，总分为226分，其中
运动功能积分为100分，上肢66分。
2.6临床神经功能缺损程度评分[26:
该量表中关于上肢功能的评定有：
①肩、臂运动：
0分-正常；
1分-运动协调近乎正常，
手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（相差<
5s）;
2分-出现相对独立协同运动的活
动（肘伸直、肩外展90°
在肘伸直、肩前屈30°
〜90。
的情况下前臂可旋前旋后；
肩可前屈90。
〜180°
肘伸直、前臂中立位）;
3分-出现脱离协同运动的活动（肩0°
肘屈90°
前臂旋前旋后；
肩可前屈90°
肘伸直；
手背可达腰骶部）；
4分-可随意发起协同运动；
5分-仅
呈现协同运动的模式；
6分-无任何运动。
②手运动：
0分-正常；
1分-所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差；
2分-可作球形或圆柱状抓握，手指可作集团伸屈，但不能单独
伸屈；
3分-能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展；
4分-可作勾状抓握，但不
能释放手，指不能伸；
5分-仅有极细微的屈曲；
该量表评分越高，功能越差。
脑卒中患者发病后患侧上肢不仅存在运动功能或（和）感觉障碍，还可能出现上肢肿胀、
疼痛、痉挛等，影响上肢的功能恢复。
目前针对偏瘫上肢的评定方法很多，临床上应采用正
确的评定方法对患侧上肢进行评定，找出不同时期患侧上肢存在的问题，进行有针对性
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