半夏泻心汤类方.ppt

半夏泻心汤类方.ppt

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泻心汤类方在胃肠内科的应用北京中医药大学傅延龄FUYanlingPhD.,MDBeijingUniversityofChineseMedicine,一、伤寒金匮相关知识回顾,半夏泻心汤类方指下列5首方剂：

半夏泻心汤生姜泻心汤甘草泻心汤大黄黄连泻心汤附子泻心汤,半夏泻心汤类方在伤寒论主要治疗痞证1.痞证的定义以心下痞满为主要表现的一类病症。

一般不痛不硬，有时也见轻微痛、硬，甚至出现肉眼可见的痞块。

2.痞证的基本病机脾胃升降失常，脾不升，胃不降，无形之气壅塞于心下。

3.人体气行四种基本形式升、降、出、入4.人体气行的二大枢纽脾胃、肝胆脾胃居于人体中焦，脾主升，胃主降，升者升清，降者降浊，相互促进，相互依赖，相辅相成。

脾或胃的功能失常，常常会影响到另一方的升降功能，所以脾胃升降失常多同时存在。

伤寒论论述的痞证主要有6种类型：

热痞（热痞兼表阳虚）寒痞寒热错杂痞痰气痞水痞食痞,热痞脉症：

心下痞，小便黄，大便干、难，或粘滞不爽，或出血，或呕吐、吐血，牙齿出血，或目赤，舌红苔黄，脉关上浮，或滑或数，面多赤色。

治法：

泻热消痞。

方药：

大黄黄连泻心汤。

煎煮：

开水浸渍大黄、黄连、黄芩，取其寒气，薄其苦味，以免直走下焦，不能作用于中焦。

热痞兼表阳虚脉症：

兼见恶寒、自汗。

治法：

泻热消痞，温复表阳。

方药：

附子泻心汤。

大黄、黄连、黄芩麻沸汤渍之，附子别煮取汁。

附子不仅能温表阳，也能温心胸阳气，温腹中阳气而散寒，温暖肾阳，故心下热壅的病证，同时存在表阳不足，或心阳不足，腹中寒，肾阳不足，都可以用本方治疗。

寒热错杂痞脉症：

心下痞，呕吐、下利，既见有寒象，又见有热象。

治法：

寒温并用，清热散寒，辛开苦降，和中消痞。

方药：

半夏泻心汤类方：

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。

黄芩、黄连,半夏、干姜,半夏泻心汤,人参、甘草、大枣,生姜泻心汤,甘草泻心汤,另加生姜4两,重用甘草至4两,根据部位伤寒论，半夏泻心汤类方所主病症为“心下痞满，呕吐，肠鸣，下利”，主要病变在中焦脾胃。

从西医的角度来看，主要是消化道胃与肠的病变。

半夏泻心汤证由下面3个方面的基本证素构成：

热壅寒结脾胃虚弱,半夏泻心汤证的中心病变部位是“心下”心下非心脏之下，而是上腹部。

在中医理论中，这个部位属于脾胃，脾胃的病变往往反映在该部位。

无形寒热壅塞心下,心下痞满（不硬不痛）,脾胃升降失常,心下痞硬（或伴疼痛）,继发产生水饮、食滞,胃粘膜病变:

炎症（充血、水肿、糜烂）,胃壁肌肉张力异常（胃壁弛缓或张力过高）,胃机械性阻塞,幽门痉挛或水肿、充血,胃壁神经末梢受刺激,胃排空减慢,心下痞满（或痞硬或疼痛）,半夏泻心汤在伤寒论主治病症的病变部位主要在于中焦，在于心下。

我的认识，半夏泻心汤可以治疗全消化道各个器官、各个部位的病变，从口腔以至肛门。

这是一个气分的方剂，主要治疗胃肠道粘膜、平滑肌运动异常。

由于热邪可以伤血，所以可以通过清气产生凉血作用，可以用于胃肠血分有热的病症。

半夏泻心汤证病变部位,胃,食道,结肠,肛门,口腔,十二指肠,空回肠,肝胆,1.口腔溃疡2.慢性食道炎3.急、慢性消化不良4.胃肠动力不足5.急、慢性胃炎6.胃、十二指肠溃疡7.肠道慢性感染性炎症8.肠易激综合征9.慢性结肠炎10.克隆氏病11.慢性肛门周围病变12.急、慢性肝炎,消化道粘膜病变，亦往往涉及肌层,半夏泻心汤类方所主病症,X：

热气,Z：

脾胃中虚,中焦寒热错杂与脾胃虚弱病变三维示意图,0,Y：

寒气,半夏泻心汤证XYZX、Y、Z都是变量假定病变程度可以用010定量则X、Y、Z可以是010间的任何一个量,半夏泻心汤证：

证素量的分析,半夏泻心汤证寒、热、虚三三相等的病症。

生姜泻心汤证以中焦寒气为主要，虚、热相对较少。

甘草泻心汤证以脾胃虚弱偏重，寒、热相对较轻。

半夏泻心汤类方所主病症寒热虚证素量的比较,连理汤证一个有代表性意义的汤证，热少，寒、虚重。

理中汤证又一个有代表性意义的汤证，无热，脾胃气虚、寒气壅聚。

大黄黄连泻心汤证也是一个有代表性意义的汤证，无寒，无脾胃虚，只是热邪壅聚。

几个相关汤证的寒热虚病变量的比较,半夏泻心汤XYZX、Y、Z是苦寒清热、辛温散寒、甘调补中三组药物的用量它们都是变量假定寒热虚病变程度为010度则X、Y、Z必须是相应的任何一个用量,半夏泻心汤方剂结构分析,X:

寒药用量,Z：

补中药物用量,中焦寒热错杂与脾胃虚弱病变三维示意图,0,Y：

热药用量,一、慢性胃炎、溃疡性结肠炎案郭，女，2002年8月初诊。

主诉：

腹痛、腹泻3年多。

现病史：

患者自1998年以来出现腹痛、腹泻，腹痛部位多在上腹部和左侧中、下腹部，大便1日数次，量少，有粘液，排便不畅，有里急现象。

其人偏瘦，面赤，目赤，能饮食，尿气味大。

舌红苔黄，脉弦滑数。

西医经胃镜、肠镜诊断为慢性浅表性胃炎、慢性溃疡性结肠炎。

二、半夏泻心汤类方病案分析,辨证：

胃肠热壅。

立法处方：

苦寒清泻。

大黄黄连泻心汤加味：

大黄6g黄连6g黄芩15g白芍12g生甘草3g。

6剂。

水煎服。

服药后大便畅通，次数减少，腹痛减轻。

守方减大黄至3g，另加连翘15g以清热利湿，加丹皮9g配合白芍清热、凉血活血。

7剂，腹痛、腹泻完全消失。

舌脉犹有热象，继续清热去湿，理气活血，以黄芩汤加味续服1月，以巩固疗效。

几点说明关于热（火）证的特征从10个方面诊察：

舌、脉、面、目、声、气息、喜恶、饮、食、二便。

有病则病受之实者泻之，热者清之。

大黄黄连泻心汤大苦寒泻之。

重者可用黄连解毒汤，甚至栀子金花汤。

清热解毒之品：

蒲公英、白花蛇舌草、金银花抗菌，预防肿瘤。

高某某的医案：

2011年8月11日的微博：

近年来重点研究经方剂量，包括经方本原剂量，收获颇多。

前天我的一位朋友外出旅行，途中感邪，腹泻，高热，39.8度，昏蒙。

我处葛根50g、黄芩30g、黄连20g、甘草20g，一剂热降利止，再剂热退病愈。

常叹临床多少杯水车薪事，多少失之交臂的遗憾。

二、慢性浅表性胃炎案刘，男，49岁。

1995年初诊。

主诉：

上腹部疼痛10余年。

现病史：

患者自10年前即因饮食不慎而出现上腹部疼痛，此后虽然屡经治疗，未能痊愈，往往因吃生冷饮食、饮酒等因素发作。

西医胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎。

时有反酸，恶心，烧心，大便干湿不调，脉细缓，舌略红，苔黄腻，面色微赤，手足不温。

辨证：

脾胃寒热错杂立法处方：

寒温并用，辛开苦降。

用半夏泻心汤化裁：

半夏12g干姜8g黄芩10g黄连3g党参10g炙甘草6g大枣18g煅瓦楞子30g高良姜9g制香附9g。

7剂。

药后上腹部痛止，反酸、恶心基本消失。

大便较以前正常。

继续以此方出入，服至21剂。

上腹部疼痛未再复作。

关于人参、党参的功效人参是党参？

人参之力三倍于党参关于干姜、生姜生姜走而干姜守；无生姜以干姜代之。

关于半夏的毒性毒性？

生熟之别。

生姜制之，姜有消除呼吸道损伤的作用。

关于大枣的作用大枣和中、护中，和百药。

几点说明寒热错杂诊断标准伤寒论没有说明。

十个观察点：

寒证和热证的特征同时存在。

关于良附丸寒性胃痛效果甚好。

芍药甘草汤、桂枝甘草汤、金铃子散、海贝散、左金丸。

关于腹痛的治疗腹痛的情况很复杂。

1.芍药甘草汤。

“腹痛芍草芩桂审”。

桂枝加芍药，小建中，小柴胡去黄芩加芍药。

2.海螵蛸、煅瓦楞子、全瓜蒌。

关于善后措施1.依据舌脉判断火热是否消除；2.少摄取热性食物：

辣椒、姜、葱、大蒜、牛羊肉、酒，等。

3.适当减少脂肪、动物蛋白类食物。

4.骨肉果菜食养尽之与除邪务尽。

关于微观辨证：

胃镜见胃粘膜红白相间。

以红为主，热多于寒。

若水肿、粘膜苍白为主，则为寒多。

寒多者重用温药，热多者重用寒药。

三、胃溃疡案王，男，50岁，1995年9月19日初诊。

主诉：

上腹部轻度胀满、隐痛10年。

胃镜发现小弯处有一直径约3.5cm的大面积的溃疡，溃疡面覆盖少许黄白色浓稠分泌物，糜烂，少量渗血，周边稍隆起，充血。

病理检查未发现癌细胞，但由于溃疡面大，且伴糜烂，西医力主手术切除。

伴泛酸、烧心。

舌边尖红，苔薄腻，黄白相兼，脉软，其人肤白，面微带寒气。

辨证：

中焦寒热错杂。

立法处方：

寒温并用，辛开苦降。

半夏泻心汤化裁：

半夏12g干姜10g黄芩12g黄连5g党参10g炙甘草6g大枣18g煅瓦楞子30g白芍15g蒲公英30g。

7剂。

服药1个月，诸症消失。

继续服药调理3个月，未再复发。

至医院胃镜复查：

溃疡愈合。

几点说明面色、肤色在辨证上的意义伤寒论：

面色反有热色者，未欲解也。

十个观察点：

寒证和热证的特征同时存在。

叶天士：

肤色白者须要顾其阳气。

白种人？

关于烧心的诊断意义关于泛酸的性质：

无热不作酸,四、慢性结肠炎案某男，腹泻13年，每日少则3、4次，多则7、8次，排便不畅，苦不堪言。

粪便常带黄白色胶状粘液，偶见条片状肠粘膜；伴腹中隐痛。

结肠镜检查：

降结肠及乙状结肠见多处小面积充血、糜烂，部分粘膜苍白。

诊断为慢性结肠炎。

舌红苔腻，脉滑，面有寒色。

辨证：

寒热错杂于结肠。

立法处方：

散寒清热。

甘草泻心汤原方：

半夏12g干姜10g黄芩8g黄连3g党参12g炙甘草12g大枣18g。

7剂。

服药7剂，大效，各种症状全部消失，守方1月，出入加减，十余年之疾竟获痊愈。

嘱咐少食动物性食物，保持排便通畅。

几点说明再谈寒热之象本案的寒象：

白色胶状粘液、结肠粘膜苍白、面有寒色。

热象：

结肠粘膜充血、舌红、脉滑。

再论半夏泻心汤类方的作用部位全消化道。

如果里急后重，反映直肠处瘀血、水肿，当加枳实、木香之类理气。

半夏泻心汤中具止泻作用的药物黄连、黄芩、半夏、干姜、甘草、党参三黄的作用部位常言芩上连中黄下。

其实不甚确切。

如黄芩可作用于中、下，黄连可作用于上、下，黄芩汤、葛根芩连汤、黄连阿胶汤、黄连汤、益气聪明汤。

再论甘草的作用及其用量：

益气、缓急、止泻。

抗过敏、抗心律失常用大量。

五、肠易激综合征康，男，39岁。

2006年4月15日初诊。

主诉：

腹泻3年。

现病史：

自2003年起出现腹泻，每因身体受寒，或饮食不慎而发生。

有时外界一阵凉风刮过也能引起腹泻。

坐上温度较低的椅子也引起腹泻。

手接触凉水也引起腹泻。

然饮食正常。

唯腹泻日久，其体力较弱，讲话时有气息不相续的现象。

脉虚大略数，苔黄腻，舌质红，面色偏黄。

辨证：

肠道寒热错杂，中气虚损。

立法处方：

温中益气，清热止泻。

用甘草泻心汤：

半夏10g干姜10g黄芩8g黄连3g党参15g炙甘草12g大枣20g7剂。

7剂服完，1个月中无腹泻，腹无所苦。

半年后，因腹泻复发前来求治，其证仍属寒热错杂。

处原方7剂，痊愈。

几点说明肠易激综合症的基本证型：

寒、热、寒热错杂三型。

半夏泻心汤类方的效果很好。

关于风寒诱因在风寒为诱因的情况下，不一定寒病。

关于腹部发凉或发热的感觉感到腹部发凉，不一定是寒证；感到腹部发热也不一定是热证。

六、药源性腹泻某女，63岁，患慢性肾炎、肾功能衰竭，长期服缓泻剂，以求排出毒素，日久遂致泻利不止，日排便近5、6次，大便中常夹杂未消化食物，不敢排气，否则大便随矢气而出。

其人恶寒喜暖，消瘦，不欲食，食少，声低气怯，懒言语，头重不欲举，肠鸣漉漉。

烦躁，恶人声。

面色白，舌尖边红，苔薄黄腻，脉弦滑小数。

辨证：

寒热错杂于脾胃，中气虚损。

立法处方：

甘草泻心汤：

半夏12g干姜10g黄芩10g黄连3g党参15g炙甘草12g大枣25g服药5剂，腹泻完全停止。

继续用补益脾胃，利湿化浊方法调理。

几点说明攻下对人体的影响损伤胃肠津液；损伤脾胃阳气；损伤肾阳。

武行长的病案关于脾胃脾胃是后天之本，气血生化之源。

调理脾胃十分重要。

任何疾病，见脾胃病变，一定要注意予以治疗，恢复脾胃的收纳、消化与吸收功能。

七、肠道寒热错杂、浊热弥漫某男，60岁，患冠心病，在北京安贞医院接受冠脉搭桥术后5日，胸痛，心下满，不欲饮食，每日从静脉给予营养。

微呕，大便溏，色酱质粘，日再行，肠鸣音亢进。

尿短黄。

神志时清时浊，嗜睡，鼻鼾，口张，不欲语言，声低浊。

面色暗红。

脉虚大、缓，舌苔黄厚，质红。

辨证：

脾胃寒热错杂，升降失常，浊热弥漫，正气大伤。

立法处方：

半夏泻心汤：

半夏15g干姜10g黄连5g黄芩15g甘草10g大枣30g人参10g（另煎兑服）。

3剂大效。

神识清，知饥能食，不呕。

胸痛、心下满等症状消失。

舌苔退。

转方用小柴胡汤调理善后。

出院以后用化痰清热、活血通络治疗，防止凝血。

几点说明脾胃升降，升清降浊内环境与疾病中医在许多情况下是整体治理环境，如呼吸道感染，湿浊蕴积，去其湿浊武行长的病案关于脾胃为土脾胃是后天之本，气血生化之源。

调理脾胃十分重要。

任何疾病，见脾胃病变，一定要注意予以治疗，恢复脾胃的收纳、消化与吸收功能。

八、口腔溃疡案杨，男，1947年出生，教师。

主诉：

反复发生口腔溃疡近10年。

现病史：

近10年来反复经常发生口腔溃疡，或在舌粘膜，或在颊粘膜，疼痛，妨碍饮食。

且经常上腹部不舒，纳差，不渴，大便难而少。

查：

形瘦，面呈虚寒之色，脉细缓，舌苔白薄微腻，舌尖边红。

辨证：

脾胃寒热错杂。

立法处方：

用半夏泻心汤：

以干姜12g半夏12g党参15g生甘草10g大枣25g黄芩6g黄连3g。

7剂。

服药后诸症逐渐消失。

口腔溃疡愈合。

后用升阳益胃汤、桂枝汤、香砂六君子汤等调理2月。

随访5年未复发。

几点说明关于口疮火伤，寒伤，湿热伤。

火伤者导赤散；寒伤者甘草干姜汤；湿伤者甘露消毒饮。

关于生冷饮食物理的寒；化学的寒。

物理的寒易知，化学的寒难明。

寒症、热症总结,寒、热的脉症,三、几张代表性的舌象图解说,舌质红，苔厚，腻，色黄白相间：

热+，湿浊+,舌质淡红，苔薄略少+、色白：

脾胃气虚，湿浊-,舌质淡白+，略胖+，苔薄白：

脾胃虚、寒+，水湿+,舌质红+，苔黄腻：

内热，湿浊+,舌质淡红，舌尖略红+-，苔中根部黄腻，余处薄白：

湿热+,半夏泻心汤类方可治胃肠道各种疾病，从口腔到直肠，感染性和非感染性、功能性和器质性。

临床首在“识证”，也就是辨证的正确性和准确性。

只有辨证正确、准确，一切才有基础。

将疾病诊断和辨证结合起来，这就是中国中医界成功的经验：

辨证与辨病相结合。

辨证时抓住“寒热”：

寒热的有无，寒热的多少，寒热的上下，寒热的内外。

对寒热的辨证最重要的依据是舌、脉和面色。

四、结语,谢谢大家Thankyouforyourattention,