突发公共卫生事件信息报告卡Word文件下载.docx
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⑥办公室
⑦治疗室⑧特殊检查室；
⑨其他场所1、如是学校，则：
类别（1托幼机构）小学
）中学）大、中专院校）综合类学校）其
事件信息来源
、属地医疗机构、外地医疗机构、报纸、电视、特服号电9512、互联网
、市民电话报告、上门直接报告、本系统自动预警产生1、广播1、填报单位人员
睹1、其
事件信息来源详细
________________________________________________________________
事件波及的地域范围
____________
新报告病例数
新报告死亡数
排除病例数
累计报告病例数
累计报告死亡数
事件发生时间
接到报告时间
首例病人发病时间
末例病人发病时间
2．
年月日时分
主要症状：
1、呼吸道症状；
2、胃肠道症状；
3、神经系统症状；
4、皮肤粘膜症状；
5、精神症状；
6、其它
（对症状的详细描述可在附表中详填）
主要体征：
（对体征的详细描述可在附表中详填）
主要措施与效果：
（见附表中的选项）
附表：
传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、
免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注：
请在相应选项处划“〇”
3．
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位（盖章）：
填写本报告卡的单位全称
填报日期：
填写本报告卡的日期
报告人：
填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位
联系电话：
事件报告人的联系电话
事件名称：
本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，
事件类型及级别等
信息类别：
在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级：
填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报
告时填写
确认分级时间：
本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间：
事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间：
事件的订正诊断及时间
报告地区：
至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区
发生地区：
须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发
地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区详细地点：
事件发生场所所处的
详细地点，越精确越好。
事件发生场所：
如是医疗机构，其类别：
选择相应类别，并选择事件发生的部门。
如是学校，其类别：
选择学校
类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似。
事件信息来源：
填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细：
填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报
纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；
电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；
互联网注明
哪个URL地址；
市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；
广播需注明哪个电台、几时几分哪
个节目
事件波及的地域范围：
指传染源可能污染的范围
4．
新报告病例数：
上次报告后到本次报告前新增的病例数
新报告死亡数：
上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数：
上次报告后到本次报告前排除的病例数
从事件发生始到本次报告前的总病例数累计报告病例数：
从事件发生始到本次报告前的总死亡数累计报告死亡数：
指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间事件发生时间：
指网络报告人接到此起事件的时间接到报告时间：
此起事件中第一例病人的发病时间首例病人发病时间：
此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间末例病人发病时间：
主要症状体征：
填写症状的分类
选择采取的措施与效果主要措施与效果：
附表：
填写相关类别的扩展信息
5
附
传染病相关信息
填报单位（盖章____________________填报日_______
事件名称_____________________
传染病类、甲类传染病、乙类传染病、丙类传染病、其
初步诊
、甲类）鼠疫）霍乱
、乙类）传染性非典型肺炎）艾滋病）病毒性肝炎甲型乙型丙型
戍型未分型）脊髓灰质炎）人感染高致病性禽流感）麻疹）流行性
血热）狂犬病）流行性乙型脑炎1）登革热1）炭疽肺炭疽、皮肤炭疽
未分型1）痢疾细菌性阿米巴性1）肺结核涂阳仅培阳菌阴未
检1）伤寒伤寒副伤寒1）流行性脑脊髓膜炎1）百日咳1）白喉
1）新生儿破伤风1）猩红热2）布鲁氏菌病2）淋病2）梅毒Ⅰ期
期Ⅲ期胎传隐性2）钩端螺旋体病2）血吸虫病2）疟疾间日疟
恶性疟未分型
、丙类）流行性感冒）流行性腮腺炎）风疹）急性出血性结膜炎
麻风病）流行性和地方性斑疹伤寒）黑热病）包虫病）丝虫病1）除
乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病
、其它
致病因素
、细菌性）沙门氏菌）变形杆菌）致泻性大肠埃希氏菌）副溶血性弧菌
）椰毒假单胞）蜡样芽胞杆菌）链球菌）肉毒梭菌）葡萄球菌肠毒素
1）李斯特氏菌1）志贺氏菌属酵米面亚种菌1）伤寒杆菌1）布鲁氏菌
）气单胞菌1）霍乱弧菌11）肠球菌11）空肠弯曲杆菌）产气荚膜梭菌
）其他致病细）炭疽杆菌221）小肠结肠炎耶尔森氏菌2）类志贺邻单胞菌
）戊型肝炎病）乙型肝炎病毒、病毒性）甲型肝炎病毒）丙型肝炎病毒
6．
等；
（5）SARS病毒；
（7）其他病毒
3、依原体支原体：
（1）肺炎依原体；
（2）其他依原体支原体
4、霉菌性：
（1）真菌毒素；
（2）其他霉菌。
5、其他新发或不明原因：
（1）SARS；
（2）禽流感病毒；
（3）其他
事件发生原因：
1、饮用水污染；
2、食物污染；
3、院内感染；
4、医源性传播；
5、生活接触传播；
6、媒介
动植物传播；
7、原发性；
8、输入性；
9、不明；
10、其它
病人处理过程：
1、对症治疗；
2、就地观察；
3、就地治疗；
4、公安机关协助强制执行；
5、免费救治；
6、医学
观察；
7、转送定点医院；
8、隔离观察；
9、特异性治疗；
10、明确诊断；
11、采样检验；
12、就
地隔离；
13、其他
事件控制措施：
1、隔离传染病病人；
2、区域实行疫情零报；
3、开展流行病学调查；
4、筹资免费救治5、多部
门协作，群防群治；
6、落实各项公共卫生措施；
7、政府成立专项工作组织；
8、区域实行疫情日
报；
9、国家卫生部已公布该事件信息；
10、启动本县区级应急预案；
11、预防性服药；
12、启动
本省级应急预案；
13、启动全国应急预案；
14、专家评估；
15、上级督察和指导；
16、针对新病种
出台新方案；
17、调拨贮备急需物资药品；
18、宣传教育；
19、消毒；
20、疫苗接种；
21、疫点封
锁；
22、医疗救护；
23、现场救援；
24、群体卫生防护；
25、其他
请在相应选项处划“〇”.
7
食物中毒事件相关信息
填报单位（盖章____________________填报日期________
事件名称_________________________
食物中毒类别
、动物、植物、其、不
初步诊断、伤寒、霍乱、菌痢、甲肝、腹泻、中毒、皮肤病、神经
统疾病________其他疾病1、环境生物效应1、其
、生物性）肉毒梭菌）椰毒假单胞菌酵）志贺氏菌属）霍乱弧菌
类志贺邻单胞菌）牛绦虫、猪绦虫）变形杆菌）葡萄球菌肠毒素）米面亚
菌1）李斯特氏菌1）肠球菌1）炭疽杆菌1）溶组织阿米巴1）致泻性
肠埃希氏菌1）蜡样芽胞杆菌1）真菌毒素1）空肠弯曲杆菌1）气单胞菌
1）甲型、戊型肝炎病毒2）布鲁氏菌2）副溶血性弧菌2）链球菌2）伤
杆菌2）产气荚膜梭菌2）小肠结肠炎耶尔森氏菌2）旋毛线虫2）沙门氏菌
2）其他细菌微生
、农药及化学性）有机磷类）除草剂类）杀鼠剂类）杀虫剂类）
基甲酸酯类）菊酯类）其他农药及化学
、有毒动植物）菜豆）白果）高组胺鱼类河豚鱼）发芽马铃薯）
氰甙类植物）鱼胆）毒蘑菇）大麻油）有毒贝类1）曼陀罗1）
油1）动物甲状腺1）毒麦1）其他有毒动植
、其
事件发生原因、食物污染或变质、原料污染或变质、加热温度不够、生熟交叉污染
、熟食储存（温时间）不当、误服有毒品、加工人员污染、用具容器污染、投毒
1、不明1、其他
引发中毒食物、果蔬类、腌肉制品、豆及豆制品类、鲜活肉制品、腌菜制品
8．
6、其他
责任单位：
1、食品加工厂；
2、批发零售单位；
3、饮食服务单位；
4、集体食堂；
5、食品摊贩；
6、家庭；
7、其他
1、催吐导泄；
2、明确诊断；
3、对症治疗；
4、抗生素治疗；
5、使用解药药物；
6、抢救病人；
7、采样检验；
8、中毒情况调查；
10、其他。
1、封存可疑食品；
2、抢收中毒病人；
3、宣传教育；
4、检验可疑食品；
5、追
查事件原因；
6、加强食品卫生安全管理；
7、其他。
9
职业中毒事件相关信息
___填报日__________填报单位（盖章________________
_________________________
现场初步急救措施
、有、
职业病报告
、、
引发中毒事件毒物名称_______________________
责任单位___________________________________
、偏二甲基肼、有机锡、羰基镍、苯、甲苯、二甲苯、正己烷、汽油
、一甲胺1、有机氟聚合物单体及其热裂解物1、二氯乙烷1、氮氧化合物1、四氯
碳1、氯乙烯1、三氯乙烯1、氯丙烯1、氯丁二烯1、苯的氨基及硝基化合物（不
括三硝基甲苯1、三硝基甲苯2、甲醇2、酚2、五氯酚（钠2、一氧化碳2
甲醛2、硫酸二甲酯2、丙烯酰胺2、二甲基甲酰胺2、有机磷农药2、氨基甲酸酯
农药3、杀虫脒3、溴甲烷3、拟除虫菊酯类农药3、职业性中毒性肝病3、二硫化碳
3、铅及其化合物（不包括四乙基铅3、汞及其化合物3、锰及其化合物3、镉及其化
物3、铍病4、铊及其化合物4、钡及其化合物4、钒及其化合物4、磷及其化合物
4、硫化氢4、砷及其化合物4、砷化氢4、氯气4、二氧化硫4、光气5、氨
5、磷化磷化磷化铝5、工业性氟病5、氰及腈类化合物5、四乙基铅5、其
事件发生原因
、无“三同时”、无卫生防护设备或效果不好、设备跑、冒、滴、漏、无个人卫生
护用品或使用不当、无或违反安全操作规程、违章指挥、违章操作、无职业卫生教育
危害告知、产品包装或作业岗位无警示标志、首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记
10．
10、其他
2、特异性治疗；
3、医学观察；
5、明确诊断；
6、采样检验；
7、其他事件控制措
施1、停业整顿；
2、追查责任；
4、更新设备；
5、改善生产环境；
6、严格制度；
11
附农药中毒事件相关信息
________________________填报单位（盖章____填报日期
中毒类
、生产型、非生产
引发事件农
、敌敌畏、呋喃丹、灭多威、其他氨基甲酸酯、杀虫脒、杀虫双、有机
类、其他杀虫剂、杀菌剂1、毒鼠强1、氟乙酰胺等1、甲胺磷1、抗凝血1
其他杀鼠剂1、百草枯1、其他除草剂1、混合制剂1160（含甲1601
化乐果（含乐果2、敌百虫2、水胺硫磷2、其他有机磷2、溴氰菊酯2、其他菊
类2、其他农
、同引发事件农药、其
、生产性、误服（用、自杀、投毒、其
病人处理过程
、排毒治疗、对症治疗、特异性治疗、急症抢救、明确诊断、采样检验
其他处
事件控制措施、宣传教育、加强管理、限制生产销售、研究解药、救援防护
、维护现场人员安全、急救处理病人、其
请在相应选项处划“〇”
12
其他化学中毒事件相关信息
__填报单位（盖____________________填报日______
事件名
致病因_____________________________
事件发生原____________________________________
中毒类型
事件控制措施
13
环境卫生事件相关信息
__填报日期__________填报单位（盖________________
环境卫生事件类
、空气污、水污、土壤污
、空气）氯）氨）一氧化碳）硫化
、水污染）生活污水）医院污水）农
、土
、室内装修、违章操作、设备故障、其他生物性污染）污水排放）设备
障）下水堵塞）无消毒措施、其他室内污染）煤气中毒）室内养殖
其他工业污染）工业三废、其他原
引发事件污染
、氯、氨、煤气、硫化物、生活污水、医院污水、农药、其他被污染
境、大气、室内空气、自来水管网、二次供水、自来水源、分散供水源
土壤、河流、其
责任单位_____________________________________
、集中收治、特异性治疗、对症治疗、其他处理、明确诊断、采样检验
其
、发布新的规章制度、现场防护措施、严格操作程序、综合治理污染源、宣传
育、恢复被污染环境、救助受害人员、毒物鉴定分析、样本采集分析1、其
14
群体性不明原因疾病相关信息
填报单位（盖章_______填报日期_____________________
引发事件可疑污染物
危害因素
15
免疫接种事件相关信息
________填报单位（盖章____________________填报日期
、麻疹疫苗百白破混合制剂、乙肝疫苗、脊髓灰质炎糖丸、狂犬疫苗、流
性感冒疫苗、风疹疫苗、水痘疫苗、流行性出血热疫苗1、流行性腮腺炎疫苗1
甲肝疫苗1、伤寒疫苗1群流脑多糖菌苗1、白破二联类毒素1、乙型脑炎疫苗
1、卡介苗1、轮状病毒疫苗1、碘油胶丸1、其
事件发生原
、心因性反应、不良反应、异常反应、偶合反应、不规范接种、其
、对症治疗、特异性治疗、安慰剂治疗、居家休息、医学观察、心理
疗、明确诊断、采样检验、其
、宣传教、暂停接、规范制、停课放、其
接种时间
16
医院内感染事件相关信息
___填报日期_________________________填报单位（盖章_
致病因
、医源性、非医源性、其
、交叉感染、医院内污染、其
引发事件污染物______________________________
、对症治疗、急症救护、明确诊断、采样检验、其
责任单位
17
附1
放射性卫生事件相关信息
填报单位（盖章____________________填报日_________
核和辐射事件类
、放射性同位、射线装、核设
辐射源名____________________________
辐射源活度B___________________________
集体剂量当量G
最大受照剂量G
直接经济损（万元
、使用单位、保管单位、其
、丢失、泄漏、被盗、流散、其
、住院观察、对症治疗、特异性治疗、明确诊断、采样检验、其他处
、控制放射源、公共安全警报、疏散人员、其
18
其它公共卫生事件相关信息
报告单位领导签_______________
19．
升级会员 