神经内科实习总结Word格式文档下载.doc

神经内科实习总结Word格式文档下载.doc

《神经内科实习总结Word格式文档下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经内科实习总结Word格式文档下载.doc（19页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元瘫、深感觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍，触觉保留。

即同侧深，对侧浅。

脊髓横贯性损害：

表现受损平面以下完全性运动障碍、感觉障碍、尿便障碍及自主神经功能障碍等。

脊髓休克：

脊髓严重性横贯性损伤急性期呈现脊髓休克。

表现受损平面以下迟缓性瘫痪、肌张力低下、腱反射消失、病理征不能引出和尿潴留。

（持续2-6周，后转变为中枢性瘫痪）

分离性感觉障碍：

脊髓后角损害时可产生节段性分布的痛觉、温度觉障碍

但深感觉和触觉存在

肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿。

颈（C）神经8对，胸（T）12对,腰（L）神经5对，骶（S）神经5对，尾神经1对。

下运动神经元指：

脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。

脊髓前根神经纤维的功能是：

运动性的

脊髓后根是感觉性的。

（即前运动；

后感觉）

脊髓前角细胞：

急性起病：

脊髓灰质炎

慢性起病：

小儿麻痹

周围神经：

手套-袜子型感觉障碍

锥体外系疾病：

帕金森病，铅管样强直；

齿轮样强直。

病变在黑质。

（怕黑的女人）

舞蹈样动作：

能文能武的女人，病变在纹状体。

肌张力障碍（落枕）：

是一组由身体骨骼肌的促动肌和拮抗肌不协调地、间歇持续地收缩，

造成的不自主运动和异常扭转姿势。

颈部肌张力障碍：

痉挛性斜颈。

全身性肌张力障碍：

扭转痉挛

小脑损害：

共济失调（喝醉酒的人）

Romberg征阳性：

主动运动时的共济失调，如站立不稳、摇晃欲倒。

当一侧小脑半球病变时，表现为同侧的肢体共济失调。

浅、深感觉传导束比较

浅感觉传导束

深感觉传导束

感觉类型

温度、痛觉、粗触觉

位置觉、震动觉、运动觉，精细触觉

传导束

脊髓丘脑束

薄楔束，内侧丘系

Ⅰ⊙

脊神经节

Ⅱ⊙

后角细胞

薄楔束核

交叉

灰质前联合交叉

内侧丘系交叉

Ⅲ⊙

丘脑核团

脑神经

脑神经有12对，分别为嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、脊髓副神经和舌下神经

（一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走及副舌下全）

纹状体：

包括的结构有：

壳核、尾状核及苍白球

纹状体根据发生的早晚可分为：

新、旧纹状体。

新纹状体：

豆状核的壳和尾状核

旧纹状体：

苍白球

动眼神经副核又称E-W氏核，主司瞳孔括约肌运动，使瞳孔缩小，属副交感核团

特殊内脏运动核团包括：

三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核。

（一）视神经

视觉传导通路：

视网膜→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→内囊后支→枕叶的视中枢皮质。

视神经受损：

出现该眼全盲；

视交叉受损：

两眼颞侧偏盲

视束受损：

双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔对光反应消失。

视辐射受损：

1、视辐射的下部（颞叶）受损引起双眼对侧视野的同向上象限盲

2、视辐射的上部（顶叶）受损引起双眼对侧视野的同向下象限盲

（二）动眼神经、滑车神经、外展神经

动眼神经：

上提、下斜、无外直

分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌

滑车神经：

分布于上斜肌，使瞳孔向外下运动

外展神经：

分布于外直肌

动眼神经麻痹：

上睑下垂，外斜视、复视、瞳孔散大

滑车神经麻痹：

上斜肌麻痹

外展神经麻痹：

内斜视，眼睛不能向外侧转动，有复视

（三）三叉神经

三叉神经损害产生同侧面部的感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。

（四）面神经

1、运动

舌下神经核和面神经核下部是脑内仅接受对侧皮质脑干束支配的核团，其余脑神经运动核团均为双侧支配。

（只支配对侧的是两个下）

支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制

支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控制

2、感觉：

舌前是面神经支配；

舌后是舌咽神经支配。

面神经：

司舌前2∕3的味觉；

舌后1∕3味觉由舌咽神经传导

（五）舌咽神经、迷走神经

舌咽神经和迷走神经受损引起声音嘶哑或说话鼻音、吞咽困难、喝水呛咳

因该两种神经核受双侧支配，一侧皮质脑干束损害不引起临床症状；

双侧损害才引起类似球麻痹的症状，称假性球麻痹

各脑神经核脑内分布位置

3、4中；

5-8桥（5、6、7、8）

9、10、12延脑

中脑：

Ⅲ、Ⅳ（动眼神经、滑车神经）

脑桥：

Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ（三叉神经、外展神经、面神经、）

延脑：

Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ

神经系统浅反射检查方法

反射节段

神经

角膜反射

轻触角膜

闭眼睑

三叉、面N

脑桥

咽反射

轻触咽后壁

呕吐反应

舌咽、迷走N

延髓

上腹壁反射

划腹上部皮肤

上腹壁收缩

肋间神经

胸7-8

中腹壁反射

划腹中部皮肤

中腹壁收缩

胸9-10

下腹壁反射

划腹下部皮肤

胸11-12

提睾反射

划大腿上内侧皮肤

睾丸上提

生殖股神经

腰1-2

（肋间7，8，9，10，11，12）

上运动神经元瘫痪及下运动神经元瘫痪均可引起浅反射减弱或消失。

昏迷、麻痹、1岁内婴儿也可消失。

神经系统深反射检查方法

肱二头肌反射

叩击肱二头肌上检查者手指

肘关节屈居

肌皮神经

颈5-6

肱三头肌反射

叩击鹰嘴上方的三头肌腱

肘关节伸直

桡神经

颈6-7

桡骨膜反射

叩击桡骨茎突

肘关节屈曲、旋前和手指屈曲

正中神经、桡神经和肌皮神经

膝反射

叩击四头肌腱

膝关节伸直

股神经

腰2-4

（肱二、桡骨颈5-6；

肱三、六膝腰2-4）

深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。

腰椎穿刺术

目的：

用于神经系统疾病的诊断和治疗

适应症：

1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病

2、脊髓病变经腰穿作脑脊液动力学检查

3、神经系统的特殊造影，如椎管造影

4、于椎管内注射治疗性药物和引流治疗

禁忌症：

1、明显的颅高压，特别是有早期脑疝症状者

2、明确的后颅凹占位性病变

3、高颈位脊髓压迫性病变

4、病情危重处于休克状态

5、穿刺的局部皮肤、皮下组织及脊柱有感染性疾病者

6、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者

糖的正常值：

2.5-4.4mmol∕L；

氯化物的正常值120-130mmol∕L

周围神经病

一：

特发性面神经麻痹

特发性面神经麻痹：

是指原因不明、急性发作的单侧周围性面神经麻痹，又称面神经炎，或贝尔麻痹。

临床表现：

一侧面部的表情肌瘫痪、不能皱额蹙眉，眼裂不能闭合或闭合不全，病侧鼻唇沟变浅、口角下垂、露齿时口角歪向检测，鼓气或吹口哨时漏气。

试闭眼时，瘫痪侧眼球转向上外方，露出白色巩膜，称贝尔现象。

和急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷Guillain-Barre综合症）格林-巴利综合症

鉴别

表现为双侧性、脑脊液蛋白分离现象

治疗：

1、糖皮质激素（减轻神经水肿，改善循环）；

2、抗病毒药物（无环鸟苷）

3、维生素B族药物（促进面神经髓鞘的恢复；

维生素B1和维生素B12肌注）

二：

三叉神经痛

三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂的、反复发作的剧痛，又称原发性三叉神经痛。

继发性三叉神经痛：

有面部感觉减退、角膜反射迟钝，常合并其他脑神经麻痹。

三叉神经感觉运动障碍+其它脑神经麻痹：

继发性三叉神经痛。

三叉神经感觉运动障碍：

角膜反射迟钝（消失）；

其它脑神经麻痹：

患侧咀嚼肌瘫痪；

咬合无力，张口向下颌的患者偏斜。

三叉神经痛的临床表现：

40岁以上发病，女性多于男性

疼痛以面颊、上下颌或舌最明显；

口角、鼻翼、颊部最为敏感

轻触可诱发，故有触发点或扳机点。

口角牵向患侧，并有面红、流泪和流延，称痛性抽搐。

三叉神经痛的治疗：

卡马西平（首选）；

副反应：

过敏性皮炎，血白细胞减少，肝功能损害。

射频热凝术：

选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而不损害触觉纤维。

、

用于老年患者不宜接受手术者尤其适用。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷Guillain-Barre综合症）格林-巴利综合症

主要病变：

周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远段轴索变性。

神经末梢、神经元、脑神经

1、运动障碍：

四肢对称性无力，瘫痪为迟缓性瘫痪。

2、感觉障碍：

肢体远端感觉异常和手套、袜筒型感觉减退。

3、脑神经损害：

以双侧面神经麻痹常见，可有腓肠肌压痛。

4、自主神经功能障碍：

出汗增多、皮肤潮红

5、脑脊液检查：

蛋白-细胞分离现象

蛋白-细胞分离现象：

脑脊液蛋白含量增高、而细胞数正常。

鉴别诊断：

1、急性脊髓灰质炎：

为迟缓性瘫痪，起病多有发热，肌肉瘫痪为节段性，无感觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多，肌电图可有失神经支配现象

2、重症肌无力：

四肢无力，有病态疲劳性及新斯的明试验阳性

3、周期性麻痹：

迟缓性瘫痪，无感觉障碍与脑神经损害，

发作时多有血钾低和低钾心电图表现

血浆置换，大剂量免疫球蛋白。

呼吸机麻痹的处理：

保持呼吸道通畅，若有缺氧的症状应气管切开、上呼吸机

脊髓病变

脊髓压迫症

脊髓压迫症：

是由于椎管内的占位性病变而产生脊髓受压的一组病症。

常见病因：

1、脊柱病变：

外伤和结核病，远不如转移瘤多见

2、硬脊膜病：

硬脊膜瘤、硬脊膜血管畸形、硬膜外或硬膜下血肿

3、脊髓和神经根病变：

最常见的是肿瘤

脊髓压迫症的临床表现：

为脊髓横贯性损害

1、刺激期：

神经根痛

2、脊髓部分受压期：

典型症状为脊髓半切综合症

3、脊髓瘫痪期：

病变平面以下深浅感觉丧失，肢体完全瘫痪

脊髓压迫症横向定位鉴别要点

髓外

髓内

肌肉、感觉障碍顺序

远端向心发展，伴脊髓半横断表现

压迫水平向远端发展，可有感觉分离现象

脊髓碘剂造影

阻塞面呈杯口状，脊髓明显移位

脊髓梭形膨大、阻塞不完全

MRI

髓外肿块，脊髓移位

脊髓呈梭形膨大

脑脊液蛋白质增高

明显

较轻

急性脊髓炎

急性脊髓炎：

是脊髓的急性非特异性感染和变态反应性炎症，引起脊髓横贯性损害，导致双下肢或四肢运动、感觉和自主神经功能障碍。

急性脊髓炎的病因：

病毒感染或疫苗接种后的自身免疫性疾病

急性脊髓炎的临床表现：

①脊髓损伤以胸上端（胸3-5）多见，

常出现双下肢瘫痪

②少数病变累及颈髓，则出现四肢瘫痪

急性期急性脊髓休克患者出现：

脊髓休克（瘫痪肢体肌张力下降低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留）。

一般休克期为2-4周，3-4周后进入恢复期，脊髓休克现象慢慢消失，但出现肢体痉挛样瘫痪。

辅助检查：

脑脊液糖和氯化物正常，白细胞增高，以淋巴细胞为主

确诊本病最有价值的辅助检查：

脑脊液常规、生化。

糖皮质激素。

颅脑损伤

皮下血肿：

脑袋起大包，一般不需处理。

帽状腱膜下血肿：

有波动感。

处理：

分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素

骨膜下血肿：

早期冷敷，忌强力加压包扎

头皮裂伤：

头皮血供丰富，清创时限放宽至24小时

颅骨骨折

颅骨骨折：

颅盖骨折：

主要靠颅骨X线摄片确诊

颅底骨折：

确诊通过临床表现

凹陷性骨折及手术指征：

⒈伤到血管、神经要手术

⒉有功能障碍的要手术

⒊开放性损伤的要手术

筛板：

视神经通过；

垂体窝：

视交叉通过；

棘孔：

脑膜中动脉穿过

颅前窝骨折：

熊猫眼+鼻漏

颅中窝骨折：

耳漏

颅后窝骨折：

Battle征；

枕下部肿胀及皮下瘀斑；

后组脑神经损伤

脑神经损伤的临床表现

颅前窝骨折

Ⅰ嗅

嗅觉障碍

Ⅱ视

视力障碍

颅中窝骨折

Ⅲ动眼

眼睑下垂、眼外斜视

调节反射、瞳孔对光反射

消失、瞳孔散大

Ⅳ滑

不能向外下斜视

Ⅴ三叉

相应部分感觉障碍

咀嚼肌瘫痪

Ⅵ外展

眼内斜视

Ⅶ面神经

颅中窝骨折最易损伤的N面

瘫、角膜反射消失、泪腺、舌

下腺、下颌下腺分泌障碍

Ⅷ听

眩晕、眼球震颤；

听觉障碍

颅后窝骨折

Ⅸ舌咽

舌后⒈∕3味觉障碍；

咽部感觉障碍

Ⅹ迷走

发音困难、吞咽障碍，心动过速

Ⅺ副

转头、仰头、抬肩障碍

Ⅻ舌下

舌肌瘫痪

颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。

止血、清创为开放性颅脑损伤最重要的原则

颅底骨折

⒈头部高位，卧床休息

2、避免用力，避免便秘

3、预防颅内感染，全身应用抗生素

4、避免赌塞及冲洗耳道、鼻腔

5、脑脊液漏停止前不作腰穿

6、经⒈个月治疗，脑脊液漏不停止，可手术治疗。

脑损伤：

闭合性脑损伤

开放性脑损伤

有脑脊液漏的为开放性脑损伤；

无脑脊液漏的为闭合性脑损伤。

闭合性脑损伤：

颅脑对冲伤最常见的部位：

额颞叶

枕部着地：

对冲伤。

闭合性颅脑损伤均易在额极、颞级及其底面发生惯性力的脑损伤。

脑震荡的临床表现

①伤后短暂意识障碍，不超过半小时

②逆行性遗忘；

醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况

③有头痛、恶心、呕吐等症状

三无：

①神经系统检查无阳性体征

②脑脊液检查无红细胞

③CT检查颅内无异常发现

弥漫性轴索损伤的临床特点

①伤后立即出现的昏迷时间较长

②若累及脑干，患者可有一侧或双侧瞳孔散大

③CT可有多个点状或小片状出血灶

脑挫裂伤的临床表现：

①受伤当时出现意识障碍，多持续半小时以上

②局灶症状和体征：

肢体抽搐或偏瘫、语言中枢受损出现

失语。

③头痛、恶心、呕吐

④颅内压增高和脑疝

对颅内压增高病人行腰穿放液易诱发脑疝；

皮下血肿在急性期不主张穿刺抽吸，易导致出血增加

脑干损伤的临床表现：

①意识障碍：

伤后立即昏迷，昏迷程度深，昏迷原因与脑干网络结构受损、上行激活系统功能障碍有关。

②瞳孔改变：

瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小

③眼球位置不正或同向凝视：

出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪

④去大脑强直：

四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状

⑤生命征紊乱：

呼吸深快、浅慢

⑥椎体束损害：

肌张力增高、病理征阳性，中枢性瘫痪

颅内血肿

⑴急性血肿：

伤后3天内出现的症状

⑵亚急性血肿：

伤后3天-3周内出现的症状

⑶慢性血肿：

伤后3周内出现的症状。

按血肿部位分：

ⅰ硬膜外血肿：

血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间

ⅱ硬膜下血肿：

血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间

ⅲ脑内血肿：

血肿位于脑实质内

ⅳ脑室内血肿：

出血位于脑室系统内

ⅴ迟发性外伤性颅内血肿：

伤后首次检查CT时无血肿；

而在以后的CT检查中发现了血肿

硬膜外血肿（五个考点）昏迷——清醒——昏迷,中间清醒期

ⅰ：

一般成人幕上20ml，幕下10ml,即有可能形成脑疝。

需手术治疗

ⅱ：

出血来源：

脑膜中动脉损伤最常见

ⅲ：

典型的临床表现为中间清醒期。

伤后有一过性的意识障碍后清醒，经过一段时间后再度进入昏迷。

首次昏迷是因为脑震荡；

再次昏迷是因为颅内血肿进行性压迫

小脑幕切迹疝

ⅳ：

瞳孔改变：

初期瞳孔先变小后变大；

晚期瞳孔散大

ⅴ：

CT：

双凸镜形高密度影或弓形、梭形

引起颅内压增高与脑疝的出血量，可以出血速度，代偿功能、原发性脑损伤的轻重而异。

硬脑膜下血肿临床表现

急性硬脑膜下血肿的出血来源：

皮层动脉或静脉破裂

CT示：

新月形或半月形高密度影。

（没有中间清醒期，排除硬脑膜外血肿；

瞳孔哪侧大，病变在哪侧。

急性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿

出血来源

脑表面小静脉

CT检查见：

低密度的新月形、半月形影像

特点

硬膜外血肿

硬膜下及脑内血肿

意识改变

多有中间清醒期

多为进行性意识障碍

脑血管造影

凸透镜样无血管区

月牙形无血管区

颅内CT

梭形或弓形高密度影

新月形或半月形影

脑血管疾病

最常见的原因：

动脉粥样硬化。

其次是：

高血压伴发的动脉病变

急性脑血管疾病：

TIA、脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下出血

慢性脑血管疾病：

血管性痴呆

短暂性脑缺血发作（TIA）：

指反复发作的短暂性脑缺局部血液供应障碍，

导致颈动脉系统或椎基底动脉系统的一过性局限性脑功能缺损表现

不遗留后遗症；

不超过24小时即完全恢复

①颈动脉系统TIA：

运动瘫、感觉瘫

运动瘫：

运动性失语、单侧肢体麻木；

感觉瘫：

一过性黑蒙、偏盲

②椎基底动脉系统TIA：

眩晕、

Meniere病：

伴耳鸣，反复发作后可出现听力减退

脑血栓形成

脑血栓形成最常见的病因：

动脉粥样硬化，伴有高血压

形成脑血栓最危险的因素：

短暂性脑缺血发作

脑血栓的临床表现

①大脑中动脉闭塞：

⑴主干闭塞出现三偏

⑵深穿支闭塞：

只出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲

②大脑后动脉闭塞：

丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合症,病侧小脑性共济失调、意向性震颤

③椎-基底动脉闭塞综合症：

基底动脉或双侧椎动脉闭塞：

出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调（像中毒的病人）

ⅱ：

小脑病变：

共济失调

ⅲ：

脑桥基底部梗死：

出现闭锁综合症,意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

（绑架某个人，手脚都绑着，只能眼动）

脑血栓的溶栓适应症：

急性缺血性卒中

ⅱ：

发病3小时以内，在MRI中无肯定缺血灶，可延长至6小时

ⅲ：

年龄≥18岁；

＜75岁

ⅳ：

CT未显示低密度灶，已排除颅内出血

ⅴ：

患者或家属同意

分水岭梗死首选治疗方法：

血液稀释法。

用低分子右旋糖酐500ml静滴，共7-10天

脑栓塞

脑栓塞：

各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍

病因：

心源性栓塞（左心房，左心耳），最常见，常见病因为慢性心房纤颤

ⅱ：

非心源性：

动脉粥样硬化斑块脱落

ⅲ：

来源不明

脑血栓：

病人安静时候发病

有活动时

脑栓塞常见颈内动脉系统，大脑中动脉尤为多见。

脑栓塞的临床表现：

急骤起病，数秒之数分钟达高峰

ⅱ：

意识清楚或有短暂性意识障碍

ⅲ：

有4∕5的脑栓塞发生在前循环，脑膜刺激征少见

ⅳ：

腰穿脑脊液一般不含血

心源性脑栓塞3小时内最宜选用的药物治疗是尿激酶

脑出血

脑出血最常见的原因：

高血压合并动脉硬化

动脉硬化合并高血压

2个考点

高血压性脑出血发生在：

基底节的壳核及内囊区。

高血压性脑出血血管受累是：

大脑中动脉深穿支豆纹动脉

高血压性脑出血的临床表现

ⅰ：

基底节区出血：

（为脑出血最常见的类型，其中壳核出血最常见）

基底节区出血出现三偏征

ⅱ：

脑桥出血：

交叉瘫+共济失调、双瞳孔针尖样缩小

ⅲ：

小脑出血：

共济失调；