广电护理临床实习考核手册doc文档格式.docx
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65kg
63kg
嗜好
无
其他
2．饮水情况
量
1200ml
800ml
种类
白开水
少量饮料
3．大便情况
次数
1次/天
1次/2天
性状
软便
干硬
颜色
黄色
深黄色
4．小便情况
6次/天
5次/天
1500ml
浅黄
尿管
5．睡眠情况
时间
6-8h
5-6h
质量
较差
药物
有时用
6．自理情况
独立
能
协助
依赖
7．目前自我感觉偶感胸闷、憋气、心悸
8．精神情绪
稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他
9．对疾病认识
不了解□部分了解□完全了解
（
希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规正常
□血生化甘油三酯3.77mmol
□ECG窦性心律ST-T改变
□x－ray无异常
□其他凝血四项均正常
四．身体评估
生命体征T36.3℃P80次/分R19次/分BP120/80mmHg
一般状态发育
正常□异常
营养
体位
自主□被动□强迫
神志
清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查
合作□不合作
皮肤粘膜颜色
正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整性
完整□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等阵发性胸闷、心悸，心律失常神志清楚，精神好，情绪稳定。
语言流利，营养中等，心律规整，心音较有力。
护理诊断：
1.活动无耐力、胸闷、心悸2.知识缺乏3.有血栓形成的潜在危险
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗凝：
拜阿司匹林片100mg口服1/日、氯吡格雷片50mg口服1/日扩冠、改善心肌供血：
欣康片20mg口服2/日、消心痛片10mg口服3/日、氯化钠250ml+丹红针40ml静点1/日
2．主要护理（医嘱内容）内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，陪护一人。
护理计划单
姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号
日期
护理诊断
预期目标
护理措施
签名
3.5
10:
00
1.活动后无耐力、胸闷、心悸：
与心肌缺血、缺氧有关
1.患者2日内胸闷、心悸程度减轻
1.评估心前区不是的程度与性质
2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征
3.卧床休息，给予清淡饮食、勿进食过饱
4.定期复查心电图及心肌酶
5.遵医嘱给予抗凝、扩冠等药物治疗，并监测效果及副作用
李静
2.知识缺乏：
与相关疾病的保健知识缺乏有关
1.患者在3日内能了解冠心病病因及保健措施
2.患者在一周内掌握冠心病的病因、治疗及保健知识
1.向患者/家属讲解冠心病的病因、诱因
2.饮食指导：
低盐低脂饮食，多饮水，增加蔬菜水果的摄入量
3.活动指导：
以温和方式型运动为宜，循序渐进
4.保持情绪稳定，勿急躁
5.坚持用药，定期医疗保健，自我监测心率
3.7
14:
3.有血栓形成的潜在危险：
与血液粘滞性改变血脂增高有关
1.患者在2日内掌握血脂高的原因、危害后果
2.患者在一周内掌握高血脂饮食结构调整，药物治疗措施
3.患者在住院期间不发生血栓形成
1.调整饮食结构，限制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量
2.多饮水，利于代谢产物的排出
3.讲述高血脂的原因、危害
4.应用降脂药物观察反应
护理计录单
姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号
日期
时间
内容
签名
患者主因：
阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天，于今日9:
30入院。
首次T36.3℃、P80次/分、R19次/分、BP120/80mmHg，入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，抗凝、扩血管、改善心脏供血治疗。
护理查体针对目前状况提出两个护理问题，同时与家属协商采取相应措施，以减轻病人痛苦、达到治疗护理目标。
P1.胸闷、心悸：
与心肌缺血、缺氧有关。
P2.知识缺乏：
与相关疾病的保健知识缺乏有关。
针对上述诊断分别实施护理措施，向患者/家属介绍环境、相关人员、相关制度等。
按医嘱给予治疗。
3.6
9:
O1：
患者仍有间断性胸闷、心悸，饮食、二便正常，夜间睡眠好。
O2：
患者/家属已了解冠心病的病因、诱因，积极配合治疗。
19:
30
I1：
①给患者讲述胸闷、心悸的原因：
②指导活动方式：
胸闷、心悸时卧床休息，以温和型运动为宜，如散步、太极拳等
③应用扩血管的药物观察作用
I2：
①讲述冠心病的病因、诱因
②饮食结构指导：
低盐低脂饮食，少量多餐，增加粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅
③运动方式指导：
以温和型活动为宜
④保持情绪稳定，心情开朗
8:
患者夜间睡眠间断，仍有胸闷、心悸发作
患者/家属积极配合治疗护理，对冠心病的病因、诱因、治疗、保健方案已掌握
今日小组长查房，听取病历汇报、护理查体，认为患者护理问题前述仍存在，措施较得当。
姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号
继续实施化验结果，回报血脂甘油三酯3.77mmol/L。
针对此提出：
P3.有血栓形成的潜在危险：
与血脂、血液粘滞性升高有关。
与患者/家属协商制定措施加以实施观察效果
I3：
①饮食结构调整限制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量
②多饮水，利于代谢产物的排出
③讲述高血脂的原因危害
④应用降脂药物观察反应
3.9
今日护士长查房，听取病历汇报后护理查体，询问护理措施实施情况，评价效果。
前述三个护理问题仍然存在，措施较得当，卫生保健知识宣教掌握较好，积极配合治疗护理，还应继续实施加强宣教，观察病情变化，以利于效果评估及新问题的发现。
17:
患者仍有阵发性胸闷发作，，夜间睡眠好，对胸闷的原因已了解
患者对冠心病知识掌握较好
O3：
患者对高血脂的原因、后果、保健措施已掌握
3.10
40
①给患者讲述胸闷、心悸的原因、发生机制
胸闷时卧床休息，以温和型运动为宜
③继续应用抗凝、扩血管药物观察作用
④监督患者休息，保证睡眠充足
①讲述冠心病的发病机理
②讲述冠心病的自我急救方案
③活动方式指导
④自我情绪稳定的调剂方式指导
P3.潜在血栓形成的危险：
①饮食结构调整与监督
②嘱多饮水，保持二便通常
③继续应用降脂药物观察反应
3.11
患者胸闷较前减轻，夜间睡眠好，午睡也能进行
患者对冠心病的相关知识掌握较好，自我保健意识增强
16:
今日小组长查房，通过交谈、护理查体，评估护理措施的效果。
患者对治疗护理配合较好，措施有效。
P1胸闷：
仍存在，较前减轻；
P2知识缺乏：
已解决，对护理宣教掌握较好；
P3潜在血栓形成的危险：
仍存在，对高血脂相关知识掌握较好。
应继续措施实施，加强宣教，观察效果。
3.12
小结：
患者今已住院一周，神志清楚，精神好，情绪稳定；
胸闷较前减轻；
应用扩血管、抗凝药物，以及降血脂药物治疗，心悸症状已缓解；
夜间睡眠好，对冠心病的相关知识掌握较好；
积极配合治疗护理，各项措施正在实施，应多宣教指导。
3.14
今日小组长查房，患者对治疗护理较满意，相关知识掌握较好，保健意识较强。
已解决，夜间睡眠好，血压正常；
仍存在，但患者对此原因、后果、预防措施掌握较好，各项措施有效。
应加强观察和沟通，以便及时发现新问题。
3.16
20:
P3有血栓形成的潜在危险。
①给患者讲解饮食结构调节重要性，询问近几日饮食情况
②检查肢体活动和大脑反应灵敏度，以便早期发现血栓形成的征兆
③嘱多饮水，利于血液稀释
22:
患者病情平稳，血压正常，精神好，无胸闷、心悸症状，二便正常，已入睡。
3.18
11:
今日护士长查房，与患者交谈，确认患者现病情较平稳，情绪稳定，血压正常，胸闷、心悸症状消失，饮食结构已调整，应用药物无不良反应，对闻声保健知识掌握较好，现患者前述三个护理问题已基本解决。
3.19
出院小结：
患者对治疗护理措施效果较好，现自觉一般状态良好，医嘱出院，今给予出院指导。
唐福美
出院指导
1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。
每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。
多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。
少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。
2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。
5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。
如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；
阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；
服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。
6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。
7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。
保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。
可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。
9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。
10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。
附件1：
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别心血管内科病室1住院号入院时间2012年3月25日14：
30时
姓名张宝银性别
男□女年龄66岁民族汉籍贯河北遵化
婚姻已婚职业工人文化程度初中
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹
医保□其他
资料来源
病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅
平车
入院诊断急性心肌梗死
确定诊断急性心肌梗死
入院原因（主诉＋现病史）患者主因发作性胸痛16小时于14:
30入院，神志清楚，精神差，情绪稳定。
首次体温36.2℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压117/68mmHg。
入院后给予心内科一级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠、营养心肌治疗。
既往史
无□有□糖尿病年□高血压/年□冠心病/年□脑血管病/年□其他
无□有/
无□有药物/食物/其他/
嗜好□无
有吸烟史36年20支/天，饮酒史32年3两/天，其他
生育月经史月经史/，孕产史/
75kg
烟、酒
烟、酒
1600ml
6-7h
不能
是
完全
7．目前自我感觉疼痛
8．精神情绪□稳定
焦虑□紧张
恐惧□其他
□血常规无异常
□血生化心肌酶升高
□ECG窦性心律下壁导联ST段抬高
□其他
生命体征T36.2℃P86次/分R18次/分BP117/68mmHg
清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
皮肤粘膜颜色
正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整□不完整□压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等
P1.疼痛：
与心肌缺血、坏死有关
P2.恐惧、焦虑：
与剧烈疼痛导致的濒死感有关
P3.活动无耐力：
与心肌坏死导致心脏功能下降有关
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗凝：
拜阿司匹林0.3口服1/日、氯吡格雷75mg口服1/日、氯化钠50ml+肝素100mg静脉泵入4ml/小时24小时维持；
扩冠：
新康20mg片口服2/日、氯化钠50ml+欣康针20mg静脉泵入4ml/小时24小时维持；
营养心肌：
氯化钠100+复合辅酶针100单位静点1/日；
止疼：
强痛定100mg肌注；
吸氧，3L/分
2．主要护理（医嘱内容）心内科理常规，一级护理，低盐低脂饮食，陪床一人
姓名张宝银科室心血管内科床号5床住院号
3.25
1.疼痛：
与心肌缺血坏死有关
1.患者诉疼痛减轻
1.绝对卧床休息至少5天，日常生活由护士协助，限制探视
2.止疼：
遵医嘱给予止痛药，给予吸氧3L/分
3.保持情绪稳定
4.给予饮食指导
5.心电血压血氧监护
2.恐惧、焦虑：
与剧烈疼痛导致的濒死感有关
1.患者疼痛减轻或缓解
1.遵医嘱给予止痛药
2.吸氧
3.心理护理
3.活动无耐力：
与心肌坏死导致心脏功能下降有关
病人能够理解按计划活动的重要性，病人的活动耐力有所增加
1.绝对卧床休息至少5天
2.无并发症的患者一周后可开始由床上坐起，两周后可床上活动
附件2：
中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号：
姓名：
实习地点：
成绩：
项目
A
B
C
D
得分
仪表素质8分
仪表端庄，着装整洁，符合规定
2
1.5
1
0.5
对病人和主考教师有礼貌
精神饱满，稳重大方，心理素质好
关心病人，体位舒适，随时询问
评估
36分
备齐物品，问诊自然、流畅
3
称呼病人，介绍本次交流的目的、时间
条理清晰，层次分明
4
重点突出，有深度，全面评估病人全部病情
6
评估一般状况项目齐全
10
8
评估自理能力
评估近日自我感觉
评估心理社会情况
评估相关部位/引流管/伤口
病历
29分
资料按要求填写，无漏项
护理诊断全面、准确、有针对性
5
护理诊断陈述正确，排列顺序合理
护理目标陈述规范、切实可行
护理措施合理、有针对性，具体、可实施
字迹工整，卷面干净，无错别字
技能操作
27分
操作前，备齐用物
操作中，动作熟练、规范
操作后，处理用物得当
不违反无菌原则
保护病人隐私，病人无明显不适
合计
评价教师签字：
日期：
2012.3.28
附件3：
中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
评价要点
等级
E
整体护理能力（护理病历书写）
24
18
12
独立分析问题、解决问题能力
20
16
护理管理实践情况
学习态度及工作表现
出勤情况
附件4：
中央电大护理专业本科临床小讲课教案
姓名
授课
对象
学时
1h
2012/3/21
学号
97
授课名称
冠心病的护理
教学目的及重点：
冠状动脉性心脏病简称冠心病。
指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。
这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。
重点内容：
1冠心病的病因及临床症状、体征
2冠心病的护理及健康指导
参考资料：
姚景鹏主编，2011第一版，内科护理学，中央广播电视大学出版社/
北京大学医学出版社
钟南山主编，2009第七版，内科学，人民卫生出版社
授课主要内容及时间分配：
1、冠心病的病因和发病机制（10分钟）
2、冠心病的临床表现（10分钟）
3、冠心病的分类及危险分层（10分钟）
4、冠心病的护理要点（15分钟）
5、冠心病病的健康指导（15分钟）
【冠心病的病因和发病机制】
冠心病发生的原因主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。
认为本病发生的危险因素有：
年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低），高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动等。
冠心病的发病机制：
由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。
如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。
冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。
【冠心病的临床表现】
好发群体
一、45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性。
二、父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁以前死于心脏病。
三、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,
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