医疗保障基金监管法规业务知识100问文档格式.docx

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2倍以上3倍以下

D.3至12个月；

2倍以上

9.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，“涉事”医药机构的申辩权：

定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

但定点医药机构及其相关责任人员（）。

A.有权进行陈述、申辩

B.无权进行陈述、申辩

C.必须依法执行

D.可以不予理会

10.《医疗保障基金使用监督管理条例》提出建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据（）等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，并按照国家有关规定实施惩戒。

A.分级评价

B.信用评价

C.星级评价

D.等级评价

11.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，（）负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。

A.国家医疗保障行政部门

B.省级以上地方人民政府医疗保障行政部门

C.县级以上地方人民政府医疗保障行政部门

D.省级以上地方人民政府卫生健康委员会

12.《医疗保障基金监管使用条例》适用于中华人民共和国（）等医疗保障基金使用及其监督管理。

A.境内外基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金

B.境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金

C.境外基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金

D.境内基本医疗保险（含生育保险）基金

13.《医疗保障基金监管使用条例》明确指出，国家（）新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。

有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

A.鼓励和支持

B.禁止

C.不鼓励

D.不支持

14.依据《医疗保障基金监管使用条例》第十条，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的（）等情况，接受社会监督。

A.收入

B.收入、支出

C.收入、支出、结余

D.支出、结余

15.依据《医疗保障基金监管使用条例》，参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，（）。

A.对医疗保障基金的使用提出改进建议

B.不得对医疗保障基金的使用提出改进建议

C.可以不接受咨询建议

D.可以对医疗保障经办机构提出反对意见

16.《医疗保障基金监管使用条例》第十一条规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（），合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

A.集体谈判协商机制

B.单向谈判协商机制

C.双向谈判协商机制

D.个体谈判协商机制

17.《医疗保障基金监管使用条例》第二十五条规定，医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金（）等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

A.风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控

B.举报投诉线索、医疗保障数据监控

C.医疗保障数据监控

D.风险评估、举报投诉线索

18.《医疗保障基金监管使用条例》第三十五条规定，（）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

A.任何定点医疗机构

B.任何组织和个人

C.任何医疗保障经办机构

D.任何个人

19.医疗保障行政部门应当（），依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。

对查证属实的举报，按照国家有关规定（）。

A.畅通举报投诉渠道；

不需要给予举报人奖励

B.畅通举报投诉渠道；

给予举报人奖励

C.采用固定的举报投诉渠道；

D.采用开放的举报投诉渠道；

给予举报人奖励

20.《医疗保障基金监管使用条例》第三十九条规定，定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；

拒不改正的，处（）的罚款；

违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

A.1万元以上5万元以下

B.2万元以上5万元以下

C.3万元以上5万元以下

D.4万元以上5万元以下

21.国家医疗保障局公布《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，自（）起实施。

B.2021年2月1日

C.2021年5月1日

D.2021年6月1日

22.国家医疗保障局2020年12月17日发布意见，提出（）集采中选产品以中选价为支付标准，全额纳入医保支付范围。

A.动脉支架

B.冠脉起搏器

C.冠脉支架

D.冠脉药物

23.2020年国家医保目录调整创下谈判药品数量之最，119种新药以（）入围。

A.“较高性价比”

B.“最亲民价格”

C.“较高性能”

D.“价优高效”

24.依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，医保协议应明确双方的权利、义务和责任。

签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定，医保协议期限一般为（）。

A.1年

B.2年

C.3年

D.4年

25.依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店应当严格执行医保支付政策。

鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录（）情况。

A.“进、出、存”

B.“进、销、存”

C.“进、销、留”

D.“录、销、存”

26.定点零售药店要按照（）制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

A.公平、合理、自由和质价相符的原则

B.公平、民主、诚实和质价相符的原则

C.公平、合理、诚实信用和质价相符的原则

D.公平、民主、诚实和守信的原则

27.定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。

特殊情况下为他人代购药品的应出示（）。

A.本人和被代购人身份证

B.本人或被代购人身份证

C.被代购人身份证

D.本人身份证

28.经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过（）、（）、（）等方式及时审核医保药品费用。

对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。

A.智能审核、随意监控、现场检查

B.人工审核、实时监控、现场检查

C.智能审核、实时监控、远程检查

D.智能审核、实时监控、现场检查

29.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》明确规定，参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药，（），不得套取医疗保障基金。

在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

A.不得出租（借）本人有效身份凭证给他人

B.可以出租（借）本人有效身份凭证给他人

C.可以出租（借）本人有效身份凭证给家人

D.可以出租（借）本人有效身份凭证给同事

30.定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议，但中止时间原则上不得超过（），定点零售药店在医保协议中止超过（）仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

A.30日；

30日

B.60日；

60日

C.90日；

90日

D.180日；

180日

31.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》于2019年12月28日经十三届全国人大常委会第十五次会议审议通过，于（）起施行。

A.2019年5月1日

B.2020年5月1日

C.2020年6月1日

D.2020年12月1日

32.依据《社会保险法》，国家建立基本养老保险、（）、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

A.基本医疗保险

B.医疗保健保险

C.公共卫生保险

D.长期护理保险

33.依据《社会保险法》第二十五条规定，国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行（）。

A.个人缴费和政府补贴相结合

B.个人缴费

C.政府补贴

D.用人单位出资

34.依据《社会保险法》第二十五条规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭（）的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

A.五十五周岁以上

B.六十周岁以上

C.六十五周岁以上

D.七十周岁以上

35.依据《社会保险法》第二十九条的规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

（）应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

A.社会保险行政部门

B.卫生行政部门

C.社会保险行政部门和卫生行政部门

D.医保行政部门

36.《基本医疗保险用药管理暂行办法》由国家医疗保障局局务会审议通过，自（）起施行。

A.2020年9月1日

B.2020年10月1日

C.2020年11月1日

37.《基本医疗保险药品目录》实行（）管理，《药品目录》内药品的同（）药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。

A.通用名，通用名

B.化学名，化学名

C.商品名，商品名

D.以上都是

38.国务院医疗保障行政部门对《药品目录》建立完善动态调整机制，原则上（）调整一次。

A.每季度

B.每年

C.每2年

D.每3年

39.依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照（）确定。

A.市场定价

B.政府定价

C.以上都是

D.以上都不是

40.依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，原则上谈判药品协议有效期为（）年。

B.2年

D.5年

41.依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十条，国务院医疗保障行政部门负责编制国家医保药品代码，按照医保药品分类和代码规则建立药品编码数据库。

原则上（）更新一次。

A.每月

B.每季度

C.每半年

D.每年

42.参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，按规定程序经过（）的审查，可由基本医疗保险基金支付。

A.药师

B.执业药师

C.药师或执业药师

D.药师和执业药师

43.国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”，协议期内谈判药品纳入“（）”。

A.甲类药品

B.乙类药品

44.各省级医疗保障部门按国家规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“（）”管理。

45.《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十五条规定，国家医疗保障经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、（）等方面专家，对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审。

A.药事管理学

B.药理学

C.药剂学

D.医保管理

46.依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第八条规定，医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后（）内提出是否立案调查的意见。

A.15个工作日

B.30个工作日

C.45个工作日

D.3个月

47.下列行为涉及参保人员欺诈骗保行为的是（）。

A.为参保人员网下记账服务

B.为参保人员虚开发票、提供虚假发票

C.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的

D.持他人医疗保障凭证冒名就医

48.依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第九条规定，对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起（）内办理完毕。

情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至（）内办结。

A.30个工作日；

3个月

B.30个工作日；

4个月

C.30个工作日；

5个月

D.30个工作日；

6个月

49.依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第九条规定，举报特别重大骗保案件，经单位集体研究后，可以适当延长办结时长，但原则上不超过（）。

A.3个月

B.4个月

C.5个月

D.6个月

50.依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过（），举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

A.2万元

B.5万元

C.10万元

D.15万元

开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示（）。

A、执法证件

B、工作证件

C、检查通知书

D、整改通知书

答案解析：

第三章监督管理第二十九条：

开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于中华人民共和国境内（）（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

A、城乡居民大病保险

B、社会基本养老保险

C、基本医疗保险

D、社会保险

第一章总则第二条：

本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

医院涉嫌骗取医保基金，且拒不配合调查的，可以（）。

A、暂停医院基金结算

B、对医院作出行政处罚

C、处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款

D、由医疗保障经办机构解除服务协议

对定点医药机构虚构医药服务项目的处罚不包括以下哪项（）。

A、被骗取的医保基金责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款

B、责令改正，并可以约谈有关负责人

C、由医疗保障经办机构解除服务协议

D、责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务

定点医药机构若出现重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规情形，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；

造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额_______的罚款。

A、1倍以上2倍以下

B、1倍以上3倍以下

C、2倍以上3倍以下

D、2倍以上5倍以下

定点医药机构通过下列虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。

A、1倍以上2倍以下

B、1倍以上5倍以下

C、2倍以上5倍以下

定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（ 

）内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分

A、1年

B、2年

C、3年

D、5年

医疗保障基金支付范围由（）医疗保障行政部门依法组织制定。

A、国务院

B、省级人民政府

C、地市级人民政府

个人有重复享受医疗保障待情形的，由医疗保障行政部门责令改正；

造成医疗保障基金损失的，责令退回；

属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）个月。

A、1-6

B、3-6

C、1-12

D、3-12

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。

参保人员有权要求定点医药机构如实出具（）和相关资料。

A、医药单据

B、费用单据

C、销售单据

D、报销单据

定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取（）监控等措施.

A、增加监督力度

B、增加检查频次

C、加强费用监控

D、以上都是

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据（）和其他有关法律规定，制定的《医疗保障基金使用监督管理条例》。

A、中华人民共和国社会保险法

B、中华人民共和国宪法

C、中华人民共和国卫生法

D、全民医疗保险法

某定点医药机构未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料将面临（）。

A、1万元以上的罚款

B、1万元以上3万元以下的罚款

C、1万元以上5万元以下的罚款

D、5万元的罚款

经查实将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；

属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）

A、3个月至12个月

B、6个月到12个月

C、12个月

D、12个月以上

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期向社会公开医疗保障基金的（）等情况，接受社会监督。

A、管理、拨付、审核

B、拨付、管理、审核

C、收入、支出、结余

D、收支、拨付、结余

在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员（）

A、不得收受贿赂或者取得其他非法收入

B、不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品

C、不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利

退回的基金退回（）；

罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

A、原医疗保障局账户

B、原医疗保障基金财政专户

C、财政局账户

D、卫生健康局账户

定点医药机构未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；

违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理

A、1万元以上3万元以下

B、1万元以上5万元以下

C、2万元以上5万元以下

D、2万元以上10万元以下

（）应当与（）建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

A、医疗保障行政部门；

定点医药机构

B、医疗保障经办机构；

定点医疗机构

C、医疗保障行政部门；

D、医疗保障经办机构；

定点医药机构

医疗保障基金使用监督管理实行与（）相结合。

A、政府监管

B、社会监督

C、行业自律

D、个人守信

医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循（）的原则。

A、合法

B、安全

C、高效

D、公开

E、便民

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好（）等工作。

A、服务协议管理

B、费用监控

C、基金拨付

D、待遇审核及支付

定点医药机构应当按照规定（）。

A、提供医药服务

B、提高服务质量

C、合理使用医疗保障基金

D、维护公民健康权益

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施（）。

A、进入现场检查

B、询问有关人员

C、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明

D、聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查

医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（）.

A、未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度

B、未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责

C、泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密

D、未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

医疗保障行政部门可以会同卫生健康、（）、财政、公安等部门开展联合检查。

A、卫生监督

B、中医药

C、市场监督管理

D、审计

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会（）或者获得其他非法利益。

A、转卖药品

B、返还现金

C、接受实物

定点医药机构通过下列哪些方式骗取医疗保障基金支出的（），可以由医疗保障行政部门责令退回，并处以罚款。

A、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据

B、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料

C、虚构医药服务项目

D、其他骗取医疗保障基金支出的行为

个人有下列情形之一的（），由医疗保障行政部门责令改正；

属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月.

A、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用

B、重复享受医疗保障待遇

C、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益

D、非法向他人提供个人信息、商业秘密

医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、（）的原则。

A、安全

B、公开

C、便民

D、诚信

医疗保障行政部门应当加强对服