中国艾滋病防治的政策分析报告Word文件下载.docx
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奥斯特洛姆说过：
“政策分析就是力图提出一些问题，这些问题影响社会成员并要求对集体行动有同样影响的集体选择。
……集体选择和集体行动的恰当形式将有助于更有效地解决一些共同问题，并能增进集体成员享受的全部福利。
”此情此景，笔者将不惴浅陋，尝试从制度分析的视角对艾滋病的防治政策作出分析。
第一章分析框架概述
本文对政策问题采用的是制度分析的方法。
制度分析（InstitutionalAnalysis）的旨趣在于人类选择的制度基础，包括市场选择和非市场选择两个层面。
制度分析有两个传统，即以康芒斯和凡伯伦为代表的老的制度分析传统和二战后发展起来的新制度主义。
制度分析之所以有了所谓“新”的称谓，是因为后者更多地采用了公共选择的研究成果和理论概念，二者在逻辑起点、方法论和价值理念上多有重合。
而公共选择（PublicChoice）关注的问题是如何把适用于市场选择的经济分析方法运用于非市场选择，因此研究公共选择的学者往往也很关心制度问题，正因为如此，人们往往把这两个传统放在一起，并且给他们贴一个标签，这就是“新政治经济学”。
公共选择与制度分析（PCIA）的传统由于一大批学者的努力，已经变成一个重要的传统了，渗入到了社会科学的各个角落。
国内有一批学者在研究公共政策时，也采用了这一传统，二者的结合，催生出Iapp的分析方法。
Iapp以PCIA为逻辑，着眼于治道变革，探索具体的公共管理及公共政策问题。
简而言之，是根据制度设计分析的理论框架，运用有关物品类型的理论与实证结论，以分析复合的人性冲动理论为基础，从操作层面、集体选择和立宪选择领域三层面考虑公民、官员、社会组织和政府的各种复杂且可能的现实政策选择。
本文对这一框架多有引用。
具体说来，本文的框架如下：
首先，探索有关物品和服务的性质，在这一框架中，将利用公共经济学的分析指出为什么政府在应对这场“斗争”中的作用是不可或缺的。
对物品和服务的属性的分析将把任何物品或者服务都看作是复合的，并且可以进行细分，而不是笼统地分为私益物品或公益物品。
比如，气象服务具有公益物品和私益物品服务双重性，基础设施服务具有私益物品、公益物品、集体物品的三重性质等。
将会看到有关物品属性的划分对政府应扮演角色的影响。
其次，认为不同的物品或服务的不同的融资、生产、供给、提供、消费政策选择可能导致不同的问题。
比如公共住房供给政策导致住房供给紧张，并导致各方面的负激励，不能实现安居；
安全服务集权化安排反而无法实现有效的安全服务；
自然垄断行业国有化导致过分管制无效，需要进行改革等。
第三是，这一分析框架主要着眼于公共服务的有效供给，在分析所存在的问题的基础上，从以下三个层次上分析各方面的政策选择：
操作层次：
公民个人、社会组织、政府和国家会采取不同的政策，并导致不同的结果。
集体选择层次：
为了使有关方面采取有利于公共服务的政策选择，制定特定的集体选择的规则，在特定的基础上，有关方面才有积极性采取适当的政策。
立宪层次：
正如个体的理性可能导致集体的非理性一样，聪明的人未必就能选择合适的制度，这时有关选择制度的立宪规则就非常重要。
在这一分析框架中，公共政策的建议都是开放性的，而不仅仅是由政府制定和执行的狭义的政策。
来自社会层面的、组织的乃至个人的为解决问题所作出的努力都被视为是政策的一部分。
所以说，在以后的章节中，笔者将从有关物的属性探讨开始，结合人性的假设分析物品的属性与相关的政策选择的关系，描述当前存在之有关政策并在上述之理论框架下分析其利弊，最后文章将从理论走向现实，从抽象走向具体，给出一个可能的有关艾滋病控制的制度安排和政策选择。
本文无意将分析的目标定在得出一种具体的结论上来，只是想通过运用一种好的分析框架对某种公共服务进行政策上的分析，分析各种制度安排的优与劣，探讨现实中在各种解决问题的方向上进行探索的可能性。
本文坚信，由于现实的多变和丰富性，理论可能总是“灰色”的，我们不可能找到一种唯一的、最优的有关问题解决的制度安排，各种制度安排都有其有效限度和空间。
但是当我们抛弃一些先入为主的偏见，力图合理地运用先哲们的思考成果冷静地去分析一个比较复杂的综合问题时，我们就可能已经为一种好的、有效的针对这一问题的供给埋下伏笔了。
第二章艾滋病流行及传播机制概述
艾滋病，是英文“AIDS”的音译，直译应是后天免疫力缺乏症。
艾滋病是指受艾滋病病毒感染人士免疫力受到严重破坏以至产生了并发症的阶段。
这些并发症包括伺机性感染及恶性肿瘤。
感染艾滋病的罪魁祸首是艾滋病病毒，即“HIV”。
HIV直译为“人类免疫力缺乏病毒”，由于艾滋病这个病症及其命名，比起艾滋病源的发现，要早了好几年，所以公众也倾向称HIV为艾滋病病毒。
当我们使用HIV/AIDS时，一般泛指所有与艾滋病病毒或艾滋病有关的人、事项、工作或活动。
从公众健康计划及控制的角度来说，最重要的目标在于预防艾滋病毒的传播，然而所有相关的个人及社会冲击，则是由许多各种人类对艾滋病病毒感染的反应所引起的。
1981年，美国发现了世界上首例获得性免疫缺陷综合征临床病例报告。
20年后的今天，艾滋病已经变成了人类前所未有的最具毁灭性的疾病。
自从艾滋病流行以来，已有6千多万人感染了这一病毒。
目前艾滋病是撒哈拉沙漠以南非洲地区的第一死因，而在全球范围内，它是第四位的杀手。
截至XX年底，估计全球有4千万艾滋病病毒感染者和病人。
在许多发展中国家，艾滋病病毒新感染多发生在年轻成年人，其中年轻女性尤其易感。
目前艾滋病病毒感染者和病人中约有1／3的人年龄在15－24岁之间。
大多数的人不知道他们已经感染了艾滋病病毒。
数百万的人对此一无所知或对于如何保护自己免受感染知道得甚少。
以下是一个数据汇总：
艾滋病病毒感染者和病人数合计成人妇女小于15岁的儿童4000万3720万1760万270万
XX年艾滋病病毒新感染者合计成人妇女小于15岁的儿童500万430万180万800,000
XX年艾滋病死亡数合计成人妇女小于15岁的儿童300万240万110万580,000
在我们所处的亚洲与太平洋地区，目前估计有7百万艾滋病病毒感染者和病人。
XX年艾滋病在这一地区夺去了43.5万人的生命。
这一地区的许多国家，包括一些世界上人口最多的国家，如中国、印度和印尼等，目前的全国感染率还较低，但其中隐藏着危险的信号，因为它有可能隐藏了不同地区的局部流行。
艾滋病对经济增长、收入和贫困有深远的影响。
估计撒哈拉沙漠以南非洲半数以上的国家艾滋病的直接后果是导致人均GNP年增长率下降0.5-1.2％。
到XX年，在艾滋病流行最为严重的国家，人均国民生产总值可能下降8％，人均消费水平可能下降更多。
计算显示，到2020年，流行严重的国家国民生产总值可能损失20％。
各类公司在培训、保险、福利、缺勤和疾病方面会面对更大花费。
在埃塞俄比亚对15家公司的调查发现，员工5年内的所有疾病中，53％与艾滋病有关。
目前，从总的情况来说，中国还没有出现全国性的艾滋病大规模流行，艾滋病疫情在地区分布上仍较聚集，XX年度报告感染人数最多的四个省份分别为云南（1348例）、新疆（1109例）、广西（832例）和广东，四省报告人数合计占到总数的76.7%。
但存在潜在的流行趋势，局势严峻，一触即发，并可能出现灾难性后果。
联合国艾滋病规划署的专家警告说“我们之所以这样说，是因为我们在世界其它地区见到了太多太多艾滋病造成的危害，有足够的证据来预测未来可能发生的毁灭性的一切。
”当前，中国艾滋病的感染主要与两类高危行为有关，即静脉注射吸毒和不安全性行为。
联合国艾滋病规划署把艾滋病感染的危险定义为“一个人由于自己的行为方式而可能感染艾滋病的概率”。
因此，所谓高危行为，也就是感染艾滋病的概率极高的行为方式。
从目前报告的HIV感染者的情况来看，前者约占2/3，后者占8％。
XX年度报告的数据是，经静脉注射毒品感染的人数3460例，占全年报告感染者总数的66.5%；
经性途径感染的人数占年度感染者总数的8.1%，其余的占21.0%。
吸毒者的高危行为
1999年，全国共查获毒品犯罪案件6.5万起，缴获海洛因5.364吨、鸦片1.193吨、甲基苯丙胺16.059吨，以及部分可卡因、摇头丸、大麻等，破案数和缴获毒品总量分别比1998年增加2.4％和33.6％。
中国公安部门登记在册的吸毒人数，1991年为14.8万，1995年为52万，1999年为68.1万。
估计实际人数将是8-10倍。
现有吸毒人数占全国总人口的0.54‰，吸毒人数中，吸食海洛因的占７１．５％，年龄在３５岁以下的占７９．２％。
截至１９９９年底，全国累计报告的１７３１６例艾滋病病毒感染者中，因静脉注射毒品感染的占７２．４％。
艾滋病病毒在吸毒者中传播十分迅速，主要危险来自共用注射器。
1992－1994年云南德宏地区的吸毒者中30％以上通过静脉注射吸毒，70－100％的注射毒品者共用注射器。
在新疆伊宁的调查发现，几乎所有的吸毒者都是通过注射方式吸食毒品。
1993年以前，HIV感染的报告主要集中在云南省，但1995年来自四川凉山彝族自治州的一份报告显示35％的注射毒品者为HIV阳性。
1996年新疆的国家级艾滋病哨点监测开始报告HIV感染者，伊宁和乌鲁木齐市注射毒品者HIV感染率分别为76％和38％。
1997年广西的凭祥、东兴和百色亦出现HIV阳性报告。
来自百色的一份报告显示在79份吸毒者的样品中61份样品呈HIV阳性。
糟糕的是，一旦感染，吸毒者往往没有意识去防止病毒传给他的同伴，或者又通过性行为向更大的范围传播。
政府对贩毒分子的政策是严惩不怠，对吸毒者采取戒毒拯救的策略。
中国目前有许多戒毒中心和临床诊所，有些是由公安机关开办，有些则是由医疗部门或地方社区负责。
但是，戒毒后复吸率极高，可达70－90％。
现阶段，只开展对吸毒者的戒毒工作，还没有开展对吸毒者的维持疗法。
因此，除了减少毒品的供应和需求之外，当务之急是采取强有力的措施减低毒品危害，特别是教育注射毒品者了解共用注射器和针头以及使用未经消毒的针头对健康造成的危害。
不安全性行为
不安全性行为是指一个人在不了解对方HIV感染状况的情况下进行无保护性交的行为。
这包括嫖娼行为和非商业性的多性伴行为。
1、嫖娼行为
1949年建国以后，中国成功地取缔了娼妓。
但自80年代开始，娼妓现象在某些沿海城市和大城市重新出现并不断延伸到内陆的小城镇。
全国1996年共抓获卖淫嫖娼人员42万人。
公安部门估计，实际上从事卖淫嫖娼的人员数量可能达到300至400万，约为报告数量的10倍。
而潘绥铭先生通过实地的调查，在1993年就估计达到了约400万。
娼妓现象损害了妇女的身心健康并助长性病的流行。
为了保护妇女的权利，中国政府曾颁布了一系列的法规、条例严禁强迫、欺骗妇女从事娼妓活动。
每个省都建立了妇教中心，每年约收教4－5万卖淫妇女。
有些妇教中心已经开展性病艾滋病知识教育。
但有相当的妇女从妇教所释放以后继续从事卖淫活动。
暗娼可以分为许多类，从包娼到在建筑工棚和路边小店卖淫的妇女。
她们性行为增加的次数与收入和安全性行为知识的减少呈负相关。
此人群中同伴关系融洽，交流良好，交流的内容包括如何避孕，如何和嫖客讨价还价，如何吸引嫖客等。
这显示出有关性病艾滋病预防的知识也可以通过同样的途径在同伴之间传播。
调查显示，通常由嫖客来决定在性交时是否使用避孕套。
海南的一项研究显示30％的暗娼回答她们在最后一次性交时使用避孕套。
另一项在云南的研究发现暗娼们在进行非商业性性行为时不使用避孕套。
暗娼流产率可以作为衡量她们在性行为时是否采取保护措施的有效指标。
海南的研究发现有18％的暗娼回答有过人流史。
在云南的研究发现一些暗娼报告在过去两年内作过人流，但是暗娼老板们认为90％的暗娼都作过人流。
妇教所中暗娼的性病感染率为10％－60％，平均达到了30％左右。
大多数患STD的暗娼自己购药治疗，有的到私人诊所或找一些非法从医人员治疗。
来自性病门诊的报告显示大多数男性性病患者的感染都是由于无保护的性行为造成的。
有估计认为暗娼中HIV感染率在0.01％到1％之间。
2、性传播疾病
自70年代后期起，中国性病报告数字逐渐增长。
1995年报告的性病病例数为36.2万，专家估计实际患病人数可能是报告病例的10倍。
同时亦有估计认为到XX年报告的性病数字可能占35种法定传染病发病总数的50％以上。
来自性病监测哨点的监测资料表明某些性活跃人群如暗娼中性病感染率很高。
在高危人群中已开始进行一些调查工作，在山东省进行的一项对长途卡车司机的调查发现，7％的司机患有性病；
江苏的一项研究表明，流动建筑工人中4％的人患有性病；
在**的一项研究表明，在拘留所和妇教所，暗娼和嫖客的性病感染率可达10％－80％。
上述事实对于我们了解艾滋病目前流行形势及将来的发展趋势具有非常重要的意义。
因为性病患者处在HIV感染的更高危险之中。
这样说有两个理由：
其一是性病患者经常有高危行为如卖淫嫖娼，其二是从生理角度考虑，性病患者对HIV的易感性增高，这是因为由性病引起的生殖器溃疡更有利于艾滋病病毒和性病病原体侵入机体。
3、同性恋人群的健康
中国的同性恋者到底有多少，始终没有一个确切的数字。
在全国的150个观测哨点中，已经针对性工作者、性病病人和静脉吸毒人员，却始终没有将同性恋者包括进去。
但我们从侧面还是能大致了解这个问题的严重性。
据新华社报道，在卫生部召开的XX年艾滋病防治情况通报会上，卫生部副部长殷大奎表示，要高度重视我国同性恋人群在传播性病艾滋病中的作用，对同性恋高危人群加强艾滋病宣传教育工作已刻不容缓。
中国的同性恋人群估计有三千万至四千万之多。
有多少人感染了艾滋病尚不得而知。
1997的数字是，据报道，XX一个综合性的大医院的38个HIV阳性病人中，有12个是经同性恋行为传染的。
XX的另一个医院部报道，33个HIV感染者中有10个是来自于同性恋高危人群。
有估计指出，在中国的某些城市中有10％的HIV感染者是由不安全的同性恋活动引起。
而据张北川的不完全的调查，1999年、XX年和XX年，分别有21个、27个和29个省市自治区有男同性恋者感染传播艾滋病毒，感染率分别为17.7％、4.9％和5.5％。
一个人爱同性还是爱异性，与艾滋病完全没有直接关系。
而且女性间的性活动与男性间的情况正相反，是不易感染艾滋病的。
但是，问题的关键在于，由于社会文化等方面的原因，中国的同性恋者通常选择与异性结婚的形式，来掩盖他们真实的性取向；
同性活动大多也因此采取地下的方式，处于混乱无序的状态。
这就为艾滋病在男同性恋人群中大流行创造了有利的条件。
张北川给我们指出了一个实例来印证他的担忧，某大城市一位自愿参与对男同性恋者艾滋病干预的同性恋者描述到，在一家浴池内，“整个性活动过程是在昏暗的灯光下完全公开进行的……”。
这位志愿者问一位不停更换性伙伴的男孩，是否知道艾滋病已在同性恋人群中流行？
男孩的回答是：
“别听吓唬，那是外国病，再说，该怎么死就怎么死，那么讲究干啥？
”
张北川忧心忡忡地指出，由于不少男同性恋者存在着极易感染艾滋病的行为和心态，如果不及时采取有效的干预措施，例如加强健康干预，在男同性恋者中推广安全套等，中国将可能有成百万的同性恋者感染艾滋病。
第三章艾滋病问题的属性分析
对市场选择的经典经济学分析
长期以来，经济学家们对物品属性的分析进行了坚持不懈的努力，并形成了所谓“私益物品”与“公共物品”的二元划分。
美国著名经济学家萨缪尔森利用数学表达式，给两种物品下了定义。
他认为，某种私益物品的总消费量等于全部消费者对私益物品消费的总和，用公式表示为：
Xj=Sxji
i?
[1,n]
在此公式中，X为最终消费品，上标i为消费者人数，下标j为私益物品投入量。
Xj是指最终消费品的j次私益物品投入量，显然它应该等于全体消费者i的总投入量。
而公益物品的消费总量则等于任何一位消费者的消费量，用公式表示即：
Xk=Xki
当代经济学家约瑟夫·
E·
斯蒂格里茨与安东尼·
B·
阿特金森也认为，在物品的分类方面，私益物品与公益物品处于一个序列的两个极端。
在一个极端中，一个人的消费增加一个单位使得他人的消费减少一个单位；
而公益物品在另一极端，一个人消费的增加并没有导致他人消费的减少。
应该说，这一分类方法既有理论意义又有现实意义。
理论上这一简单的划分有利于进行理论分析，减轻了分析的难度；
现实中，公与私的划分关系到物品的供给制度安排，如私益物品的供给利用市场的制度安排，公益物品的供给则可能需要政府进行干预了。
1、私益物品
私益物品是我们在竞争性的市场中通过交易就能有效地转让产权的一系列物品的总称。
私益物品的分配、转让在经典的经济学看来，可以通过“看不见的手”的自发调整达到合意的结果。
这一机制奠基于对个人理性的假设，即对消费者来说是以有限的支出来获得最大的效用，对生产者来说就是以有限的投入来获得最大的利润，各方面努力的结果就是各个消费者剩余和各个生产者利润的充分实现。
这是经济生活中的“私”。
私是市场机制的动力。
一般认为私益物品具有如下特征：
使用上的排他性（excludability）。
排他性意味着我使用了一种物品和服务，就排除了别的人使用的可能性。
这意味着私益物品是能够在消费者之间进行分割的。
也就是说物品和服务的总量等于每一个消费者所拥有或消费的该物品和服务量的总和。
私益物品的排他性是显而易见的，比如，我买的苹果，未经我的允许，他人无权享用，这时我就对我买的苹果拥有了排他性消费权。
对整个社会来说，对这些苹果的消费总量就是整个社会的每个人所享用的苹果的总和。
消费上的竞争性。
竞争性意味着如果总量保持不变，那么A的消费每增加一个单位，非A的消费要减少一个单位，二者是此消彼长的关系。
即私益物品每增加一单位的消费，其边际成本不为零。
也就是说每增加一个单位的私益物品的供给，就需要增加生产一个单位私益物品所需要的成本。
私益物品的这两个特征，使得市场有可能界定私益物品的产权，从而为市场竞争提供产权的基础。
这时，由于严格的排他性和竞争性，只要市场是充分竞争的，不存在任何垄断，那么理性的人通过价格的信号，来对自己的成本－收益进行衡量，进而决定自己买和卖的行动，由此形成供给、需求曲线。
两曲线的交点被认为是一种“均衡”状态，此时资源配置达到最优。
我们看到，在这样的机制中，其实是没有政府的位置的，政府被认为是一个既定的“外生”变量存在，不对这一机制的具体运作产生什么影响。
但是，很显然，这是一种理想的状况，实际上市场的运作并没有达到这么完美的状况。
经济学家们发现了市场运作的一些问题，这些问题的存在使得市场的机制失灵，这时就需要有一些其他的势力来进行调整，比如政府的干预。
2、有关公益物品和政府干预的分析
第一个失灵属于被称为“外部性”的一般范畴之中。
外部性是指一个人的行为对旁观者福利的影响。
如果对旁观者的影响是有利的，就成为“正外部性”，如果这种影响是不利的，就被成为“负外部性”。
在存在外部性时，社会对市场结果的关注扩大到超出市场中买者和卖者的福利之外；
它还要包括受到影响的旁观者的福利。
由于买者和卖者在决定需求或供给时只考虑到了对自己利益的影响，而并没有考虑他们行为对其他人的影响，所以，在存在外部性时，前述之所谓市场均衡就并不是有效率的。
这就是说，均衡并没有使整个社会的总收益最大化。
此时，政府能够做的，就是使外部性内在化，即改变激励结构，以使买者和卖者考虑到他们行为的外部影响。
例如对负外部性，可以征收庀古税，而对那些有正外部性的产品则可以提供补贴，以增加其供给量。
第二个失灵就是“搭便车”。
所谓搭便车就是得到一种物品的收益但回避了为此而支付。
例如张三想在镇上放烟火，它想到应该到镇子里的体育场去放，通过销售门票来控制人员的进出。
如果镇子里的每个人对享受烟火的主观评价与张三所售门票的价格相比是前者高出后者的，则张三将赢利，反之则亏本，相等则是盈亏平衡。
但是，镇子里的人会想，就算他们不买门票，也照样可以看到烟火，因此这个市场无法形成，镇子上的人会拒绝为此支付。
第三个失灵是最近一二十年来经济学家才开始讨论并对现实的经济阐释产生了巨大影响的理论——“非对称信息”。
一个市场的有效运作，需要买者和卖者之间有足够的共同信息。
但在很多情况下，卖者知道的信息买者不一定知道，或者买者知道的没有卖者那么多；
有时则相反，买者知道的卖者不一定知道。
当信息不对称严重到一定程度时，就有可能导致市场功能的无法发挥，极端情况下，甚至会使整个市场都不存在。
1970年，阿克罗夫发表了一篇有关信息经济学的开创性的论文《柠檬市场：
质量的不确定与市场机制》，正式提出了
关于市场的信息问题并做出了深入的分析。
他在文中说，在旧车市场上，卖车的人比买车的人更清楚自己的车的质量，买车的人不知道，则只能按照预期的平均质量支付价格，这样卖好车的人就会觉得划不来，不愿卖他的车，最后只有卖坏车的人留下来卖车。
当然买车的人也知道愿意卖的一定是坏车，因此他不会按前面的价格出价，他将按留下来的车的预期平均质量支付价格。
如此继续，就导致市场的完全崩溃或是收缩为劣质品充斥的市场。
类似的情况还有很多，比如卖药的比病人更清楚药的质量，看病的医生比病人更清楚自己的水平，董事和经理们比公众更了解公司的实际情况。
这时，市场之外制度安排就是重要的，例如，政
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