见证取样单Word文档格式.docx

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贵州黔水科研试验测试检测工程有限公司

我单位决定，由王小洪同志担任瓮安县2011年小型农田水利重点县建设项目Ⅰ标段工程的见证取样和见证送检人员。

有关见证认可字样和签字如下，请查收备案。

贵州智龙水利监理有限公司瓮安县水利工程第一项目监理站

日期：

年月日

（见证取样、

见证送检）

认可字样

见证取样

见证送检

见证人员签字

见证起始日期

说明：

此《备案书》由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（试验室）备案。

见证取样和见证送检记录

编号：

001

工程名称：

瓮安县2011年小型农田水利重点县建设项目Ⅰ标段工程

取样部位：

干渠K9+000——K9+700

样品名称：

C15砼

取样数量：

1组（3块）

取样地点：

施工现场

见证取样记录

见证送检记录

取样人：

送样人：

取样见证人：

送样见证人：

取样日期：

送样日期：

1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。

002

干渠K9+700——K10+400

003

干渠K10+400——K11+100

004

干渠K11+100——K11+830

005

干渠K11+830——K12+780

006

干渠K12+780——K13+730

007

干渠K13+730——K14+680

008

干渠K14+680——K15+000

干渠K9+000——K11+200

砂

1组

瓮安县中坪镇塘春湾砂石厂

干渠K11+200——K12+600

干渠K12+600——K14+000

干渠K14+000——K15+000

瓮安县中坪镇三支岩砂石厂

碎石

004

干渠K9+000——K11+000

水泥

浙江蒲峰集团贵州省瓮安水泥有限公司

干渠K11+000——K13+500

贵定海螺盘江水泥有限责任公司

干渠K13+500——K15+000

5#支渠K0+000——K1+516

瓮安县中坪镇塘村湾砂石厂

C15混凝土

6#支渠K0+000——K1+300

6#支渠K1+300——K2+670

取样部位6#支渠K1+300——K2+670

瓮安县中坪镇唐春湾砂石厂

见证取样和见