山东省医疗机构病理科质量管理规程Word文档下载推荐.docx

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病理科应按照实际工作量配备足够的病理医师、病理技术员和其他辅助人员等，承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员。

病理科人员配备的数量，原则上应根据各医院的床位数量及医院的级别而确定。

病理医师按照每100张床位1～2名配备，同时按1：

1的比例配备技术人员，还应配备资料管理和相关辅助人员；

1.医疗机构因教学、科研、病理专科化及开展新业务的需要，病理医师和技术人员的人数也应适当增加；

2.技术员与医师必须分工明确，不得相互兼职；

3.二级医院至少有2名医生具有出具病理诊断报告的资格；

三级医院至少有5名医生具有出具病理诊断报告的资格；

至少2名医生具有出具术中快速病理诊断报告的资格。

（三）病理医师和技术员的任职要求

病理医师首先应临床医学本科毕业，必须具有临床执业医师资格、注册病理医师资格和相应的专业技术任职资格；

病理技术人员应当具有相应的专业学历（病理检验或分子生物学）；

术中快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当。

没有病理执业证书和病理专业技术任职资格的人员不能出具病理诊断报告，包括细胞病理学报告。

1.病理医师必须具有临床执业医师资格、病理医师注册资格和相应的专业技术任职资格；

2.出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或规范化病理专业住院医师培训，并考核合格；

3.病理医师在任住院医师期间，对小活检病例、初诊的恶性肿瘤、交界性病变、疑难及罕见病例的诊断，原则上均需经过上级医师复核后才能签发报告；

4.开展专科病理诊断（如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理检查等）者，应另行专科病理培训3～6个月以上；

5.术中快速病理诊断工作原则上需由副主任医师职称以上人员承担，无条件者也可由高年资主治医师（5年以上主治医师聘任资格）承担，以上人员需经过快速冰冻病理诊断的专业培训。

不具备条件的医疗机构，不可强行要求病理科开展此项工作，若需要应请上级医院相应的病理医师会诊；

6.病理科主任一般应由具有医学专科以上学历和病理学副高级以上专业技术职务任职资格，从事临床病理诊断工作10年以上的病理医师担当；

7.病理科技术人员，应具有中专以上相应的学历，并经过相应的专业训练方可上岗；

8.必须加强对病理医师和病理技术人员的继续教育，每年需达到要求的继续教育学分。

（四）病理科的用房

病理科应具有与其功能和任务相适应的工作用房。

1.三级甲等医院病理科工作用房面积应≥2000M2，三级乙等医院和三级专科应≥1000M2，二级医院病理科用房应≥500M2；

2．病理科应布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分清晰，最好有缓冲区。

3．二级医院病理科应设有标本接收室、标本检查取材室、常规病理技术室、免疫组化室、细胞学制片室、病理诊断室、病理档案室和标本存放室；

4．三级医院病理科除二级医院的要求外，还应设冰冻切片室、组织化学染色室、分子病理室、会诊室、电脑管理室、资料室、学术活动室、仓库等；

教学基地应有独立的进修医师学习工作室；

5．应有独立的淋浴间和淋浴设备；

6．标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备；

7．开展尸检的病理科应有配套设施。

（五）病理科必需的专业技术设备

病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。

病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备和图文报告与信息管理系统，以保证规范的报告打印、传输及临床病理讨论会、远程病理会诊的需要。

1.病理技术室应有以下设备：

高质量石蜡切片机、冰冻切片机、自动脱水机、自动染色机、组织包埋机、自动封片机、自动打号机、冰箱、一次性刀片或磨刀机、液基细胞制片设备、恒温箱、烘烤片设备、空调和排风设备等

2.病理科医师每人配备1台双目光学显微镜，并装备多人共览显微镜、显微摄影及投影设备、荧光显微镜等；

3.病理取材室：

有直排式专业取材台、专用标本存放柜、大体及显微照相设备、电子称、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等；

4.免疫组化室：

实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备全自动免疫组化染色机；

5.与手术室间需有传真设备，有条件者与手术室间安装可视对讲设备，方便手术医生与病理医生直接沟通；

6．资料室有专用切片及蜡块存放柜，有条件者设置物流传输系统；

7．三级医院还应有分子病理检测设备，如PCR仪、杂交仪、流式细胞仪、基因测序仪、低温冰箱等；

8．有条件者可配置电镜、超薄切片机、切片数字化扫描仪等。

（六）专业参考图书

病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。

医院应提供至少十册以上病理科专用工具书并及时更新，包括中华外科病理学、阿克曼外科病理学、诊断病理学、WHO肿瘤病理学分类、细胞病理学、组织病理染色技术等及专科病理参考书。

三、病理科各类人员职责及相关规章制度

病理科须有完善的管理制度和制度执行的相应记录。

（一）病理科工作制度

1．严格遵守医院及病理科的各项规章制度，严格遵守劳动纪律，不迟到早退，病事假需有假条，根据权限经院或科主任签字后方有效。

保持通讯通畅，如工作需要，能随叫随到。

2．保持工作环境卫生、整洁，上班时间佩带胸卡，不得在工作间吸烟，吃东西，聊天，接待客人，存放私人物品。

3．按时召开并参加科务会，及时传达、落实医院各种会议和文件的精神，不断总结工作中的经验和不足，在科室内部营造质量为先，服务为要，精益求精，积极向上的工作氛围。

与兄弟科室之间团结协作，互相支持，及时沟通。

4．严格按照操作规程操作，完善流程管理，坚持各种交接、查对及复验制度，并详细记录。

保证常规病理诊断正确率≥98％，冰冻切片诊断正确率≥95％，切片优良率≥85%。

科外人员借用切片需办理借用手续，蜡块不外借，保证病理档案资料保管完好率100％。

5．主治医师负责签发日常诊断报告。

疑难诊断及时送交上级医师会诊。

报告单有诊断医师签字方为有效。

一般常规报告时间为：

细胞学检查、活组织检查2个工作日；

切除标本检查3个工作日；

疑难病例，需做特殊染色，免疫组化染色或脱钙的病理，根据具体情况延后报告时间。

术中快速冰冻切片30分钟内完成，需提前一天预约，患者或其家属须签署知情同意书。

6．尸检病例须有相关行政部门委托函、家属申请书、死亡证明、详细的临床病历，并签署家属知情同意书后方可进行。

7．积极参加全国、全省及医院组织的各种业务学习、讲座和读片会，科内业务学习按计划定期进行并考核。

8．加强对进修生和实习生的管理，建立学习档案，并针对每人学习时间及内容的不同，安排专人负责带教。

工作中严格要求，耐心指导，保证学习质量。

9．办公用品的领取和仪器使用、保养及试剂购买、使用等有专人负责并有记录。

（二）病理科人员准入制度

1.病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。

2.从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。

3.所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。

4.应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。

5.应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

6.工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意：

1）身体出现开放性损伤；

2）患发热性疾病；

3）呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；

4）正在使用免疫抑制剂；

5）妊娠。

7.外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。

通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。

（三）病理科各类人员岗位职责

病理科主任（副主任）：

1．科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

2．负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。

3．督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。

4．经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。

5．负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。

6．组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。

开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。

7．参加院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。

定期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。

8．督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。

9．督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具等的使用、保管和维修。

10．副主任在科主任领导下，负责分管的工作。

病理科主任医师（副主任）医师：

1.在科主任领导下，负责科室日常外检、科研、教学、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。

2.督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。

3.参加疑难病例和外院病例会诊，参加科内集体读片，签发重要病理报告。

4.负责外检报告的复验，指导下级医生解决外检中的疑难问题。

5.组织带领下级医师进行尸解工作，签发尸检报告。

6.组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。

7.积极开展科学研究，了解国内外本专业的进展，开展新技术新工作，撰写论文，促进提高本科技术和学术水平。

8.认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教工作，接受培养和辅助临床培养研究生。

病理科主治医师：

1.在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作，并具体指导下级人员工作。

2.认真执行规章制度和技术操作规范，保证日常工作质量，防止差错事故。

3.负责外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等项病理常规工作，签发常规病理报告。

4.在上级医师指导下，参加尸检操作，并做出初步诊断。

5.参加会诊及临床病理讨论会。

6.承担科内科研、教学任务，学习国内外先进技术，开展新工作，做好资料积累，及时总结经验，撰写论文。

指导住院医师及进修医师、实习医生的业务学习。

病理科住院医师：

1.在科主任和上级医师指导下进行工作。

认真执行规章制度，防止差错事故，发现问题及时向上级医师请示报告。

2.负责外检标本的检查、描述、取材及初步诊断。

定期清理标本，并保存有价值的标本。

发现疑难问题及时请上级医师复验。

3.在上级医师指导下，负责尸检操作和尸检材料的整理。

4.认真执行查对制度，发现问题及时与临床联系并向上级医师汇报。

5.参加临床病理讨论会，做好会前准备，负责讨论记录并整理存档。

6.认真学习专业知识及国内外先进技术，参加科研和教学工作。

病理科主任（副主任）技师：

1.在科主任领导下，全面负责病理技术方面的业务、教学、科研工作。

认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。

2.负责高难度的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。

3.了解国内外病理技术的进展，引进新技术，拓展新业务，进行科学研究，撰写论文。

4.密切配合各级医师完成外检、科研及教学任务。

5.负责下级技术人员和进修人员的业务培训、技术指导。

6.负责固定资产的管理及贵重仪器的使用、保管、维修，发现问题及时处理。

病理科主管技师：

1.在科主任及上级技师领导下工作。

2.负责难度较高的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。

3.负责免疫组化、免疫荧光、原位杂交等技术工作，加强业务学习，不断提高技术水平。

5.负责下级技术人员和进修人员的业务培训，技术指导工作。

6.负责仪器的使用、保管与维修，发现问题及时处理。

病理科技师：

1.在科主任、主管技师指导下进行工作。

2.认真执行各项规章制度及操作规范，防止差错事故。

3.负责常规病理技术工作，包括常规切片、冰冻切片、细胞涂片的制作和染色。

4.参加组织化学、免疫组化、免疫荧光等技术工作，积极配合科研和教学。

5.负责低年资技术人员和进修人员的技术指导工作。

6.协助医师进行尸解。

7.分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题及时处理或报告。

8.负责病理标本的裱装及制作。

病理科技士：

1.在科主任和上级技师指导下进行工作。

2.认真执行规章制度及技术操作规范，完成好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止差错事故。

3.加强业务学习，不断提高技术水平，协助进行尸体解剖和科研工作，学习特殊染色技术。

4.参加病理标本的裱装，按时清理标本。

5.负责药品、器材、试剂及办公用品的领取与保管。

病理科资料员：

2.负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。

及时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。

3.收取标本时严格“三查七对”，及时加入固定液固定。

并给门诊病人出具标本接收单，填明具体取报告日期。

及时登记，按规定收费。

患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。

4.按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应及时向科室领导汇报解决或说明原因。

5.每月按时统计工作量并核对报送医院各相关科室。

（四）病理科员工健康管理制度

1.实验室人员体检制度：

1）新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。

2）保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。

3）负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。

2.实验室人员免疫预防制度：

1）实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。

2）实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。

3）发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。

3.发生事故后的人员管理：

1）发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。

临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。

2）发生重大感染事故后，由医务部采取有效措施尽量控制人员感染范围。

（五）病理科质量管理制度

1.质量管理目标：

病理科全体工作人员本着“以病人为中心、以质量为核心”的工作方针和服务理念，认真贯彻全心全意为患者服务的宗旨，在日常工作中，严格按照操作规程，坚持查对及复验制度，保证常规病理诊断正确率≥98%，冰冻切片诊断正确率≥95%，切片优良率≥85%，病理档案资料保管完好率100%。

2.组织机构和责任：

成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查。

由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每日进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。

3.检查内容及检查方法：

1）常规病理诊断正确率：

由高年资医生复验病理诊断结果。

2）冰冻与石蜡切片诊断符合率：

核对快速冰冻检查结果与最后诊断。

3）病理档案资料保管完好率：

检查病理送检单及切片、蜡块的保管。

4）切片优良率：

根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。

5）病理报告书写：

检查病理送检单及病理报告单。

6）大体标本检查及记录：

检查送检单中标本检查及取材记录。

7）仪器使用及保养：

检查各种仪器的使用及保养记录。

4.质量控制措施：

1）每月进行质量检查结果统计，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结工作中的不足。

2）发现问题及时整改，对违反操作规程造成质量问题者按照科室奖惩制度处罚，给医院和科室造成损失者，按医院规定对责任人和当事人进行处罚。

附：

病理科质量检查小组名单

（六）病理科标本验收制度

1.接收标本时，需核对病理送检单及标本瓶签上的姓名、性别、住院号、送检科室、床号、有无标本、标本种类及数量等；

手术室送检的标本应两人同时查对，与送检人员严格核查后，签字确认。

接收门诊送检的标本时需填写“病理标本验收单”，并给病人出具标本验收回执，填明取报告日期。

2.查看送检标本有无，是否固定，有无干涸、腐败等现象，并及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。

3.查看病理送检单中临床填写的相关内容例如病史、实验室检查、手术所见、临床诊断等是否详细、清楚，如有问题及时与相关科室联系。

4.核实无误后，准确编号、登记。

病理科门诊标本验收单

（科室联）（患者联）

患者姓名

送检日期

接收者

取报告日期

（七）病理科工作交接制度

1.诊断医师取材后，需详细查对组织块数并与技师交接，两人同时核对、签收。

2.如不同人员分别担任组织块包埋和切片工作，应对蜡块进行交接，交接时，两人同时核对蜡块数并签收。

3.切片送交诊断医师时，两人同时核对切片数并签收。

4.以上各环节均需填写“病理科日常工作交接纪录”。

5.病房报告送达各科室后，应由收取人员签收确认，签收薄应妥善保存，以便日后各科室核对使用。

门诊病例报告由收取者在报告签收薄上签字。

如遇特殊情况未能如期发出报告，应与患方说明原因，并确定下次取报告时间。

6.送检单、切片及蜡块归档时，应由资料员登记、签收。

病理科日常工作交接记录单

日期

标本类型

取材块数

取材医生

核对接收者

包埋技师

接收蜡块数*

制片技师

接收切片数

接收切片医生

次片数及原因

重切及深切片数

延迟报告及原因

疑难及罕见病例

包埋、切片由同一人完成时，可免除接收蜡块环节。

免疫组织化学医嘱单

日期：

医院：

病例优先度：

慢□　常规□　24h□　快□

病人姓名：

年龄：

　　男□　女□

病理号：

蜡块号:

□会诊

固定方式：

□甲醛　□其他

□之前是否做过免疫组化

□是否为脱钙组织

临床诊断：

提交医师：

操作技师：

激素类

□Insulin□ACTH

□Chromogranin□FSH

□HCG□LH

中间丝蛋白

□Desmin□CAM5.2

□NFP□Vimentin

□广谱CK□SMA

□CK5/6□Myosin

□CK7□Myglobin

□CK19□CK20

□GFAP□

癌蛋白

□p53□bcl-2

□p16□bcl-6

癌胚抗原

□βHCG□CEA（P）

□AFP□CEA（M）

杂项

□Calretinin□MelanA

□Ⅳ型胶原□Ⅵ型胶原

□EMA□PSA

□HMB45□S100

□WT1□突触素

□TTF－1□Laminin

□E-cadherin□Calponin

酶

□AMACR（P504S）

□Lysozyme溶菌酶

□NSE

□PLAP

□PSA

增殖性抗原

□Ki－67（MIB1）

激素受体

□ER□PR

感染性抗原

□HBC□HBS

血液病理

□Kappa□CyclinD1

□Lambda□IgG

□ALK1□TdT

□IgM

□CD1a□CD30

□CD2□CD31

□CD3□CD34

□CD4□CD43

□CD5□CD45

□CD7□CD45RO

□CD8□CD56

□CD10□CD57

□CD15□CD68

□CD20□CD79a

□CD21□CD117

□CD23□CD138

（八）病理科复审和集体阅片制度

1.所有病例均先由住院医师阅片，提出初步诊断，由主治医师及以上的高年资医师复审并签署病理诊断书。

2.对主治医师难以明确诊断的疑难病例，需提请副主任