手术室院感管理制度Word文档下载推荐.docx
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手术室医院感染预防与控制技术规范
第一章总则
第一条为加强手术部的医院感染预防与控制工作，保证
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医疗质量和患者手术安全，制定本规范。
第二条本规范适用于各级各类医院手术部的管理。
第三条各级各类医院应当严格按照本规范要求，加强手术部的管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者安全。
第四条各级地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内手术部医院感染预防与控制的监督管理工作。
第二章手术部的基本要求
第五条医院应当按照本规范的要求，制定并实施手术部的各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。
第六条医院手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，
应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行有关制度、规范。
第七条医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。
功能分区应当包括:
无菌物品储存区域;
医护人员刷手、患者手术区域;
污物处理区域。
各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。
第八条为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应
当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强
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医务人员的防护和手术后物品、环境的消毒工作。
第九条医院手术部环境的卫生学管理应当达到以下基本要求:
（一）手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好;
（二）手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。
未经清洁、消毒的手术间不得连续使用;
（三）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料;
（四）手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。
第十条医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求:
（一）在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程;
（二）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩;
（三）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染;
（四）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应
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当视为污染;
（五）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域;
（六）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动;
（七）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入;
（八）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作;
（九）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
第十一条手术使用的无菌医疗器械、器具应当达到以下基本要求:
（一）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求;
（二）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用;
（三）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒;
（四）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。
第十二条手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
第十三条进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。
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进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
无菌物品应当存放于无菌物品区域中。
第十四条传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术。
手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
第三章洁净手术部的基本要求
第十五条洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。
第十六条洁净手术部的管理应当达到以下基本要求:
（一）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服;
（二）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门;
（三）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作时，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行;
（四）洁净手术室温度应在20oC,25oC;
相对湿度为40%,60%;
噪声为40,50分贝;
手术室照明的平均照度为500LX左右;
洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa;
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（五）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭;
（六）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。
?
?
级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，?
级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟;
（七）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录;
（八）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。
第十七条洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求:
（一）对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁;
（二）对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应按照附表一的规定更换;
（三）负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。
过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次;
（四）热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒;
（五）对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应
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当定期清除污垢，并进行清洗、消毒;
（六）对挡水板应当定期进行清洗;
（七）对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。
第十八条洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求:
（一）?
级洁净手术室和?
级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制;
、?
级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控;
非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净;
（二）严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备;
（三）空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露;
（四）负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过
滤器;
（五）排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。
第十九条洁净手术部的环境卫生学控制指标应当符合附表二的要求。
检测方法符合附表三的规定。
静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。
消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。
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第二十条洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容:
（一）洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档;
（二）洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差;
（三）每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决;
（四）每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决;
（五）每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录;
（六）每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录;
（七）每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。
第四章附则
第二十一条本指南中的名词解释:
（一）洁净手术部（cleanoperatingdepartment）:
以数间洁净手术室为核心包括各类辅助用房，自成体系的功能区域。
（二）空气洁净技术:
是指通过科学设计的多级空气过滤系统，最大程度地清除空气中的悬浮微粒及微生物，创造洁净环境的有效手段。
（三）空气洁净度（aircleanliness）:
表示空气洁净的程度，以含有的微粒（无生命微粒和有生命微粒）浓度衡量，
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浓度高则洁净度低，反之则高，无量纲。
（四）空气洁净度级别（aircleanlinessclass）:
以数字表示的空气洁净度等级，数字越小，级别越高，洁净度越高;
反之则洁净度越低。
（五）洁净度100级（cleanlinessclass100）:
大于等于0.5μm的尘粒数大于350个/m3（0.35个/L）且小于等于3500个/m3（3.5个/L）。
（六）洁净度1000级（cleanlinessclass1000）:
大于等于0.5μm的尘粒数大于3500个/m3（3.5个/L）且小于等于35000个/m3（35个/L）。
（七）洁净度10000级（cleanlinessclass10000）:
大于等于0.5μm的尘粒数大于35000/m3（35个/L）且小于等于350000个/m3（350个/L）。
（八）洁净度100000级（cleanlinessclass100000）:
大于等于0.5μm的尘粒数大于350000/m3（350个/L）且小于等于3500000个/m3（3500个/L）。
（九）洁净度300000级（cleanlinessclass300000）:
大于等于0.5μm的尘粒数大于3500000/m3（3500个/L）且小于等于10500000个/m3（10500个/L）。
（十）浮游菌浓度（airbornebacterialconcentration）:
利用采样培养基培养得出的单位体积空气中的浮游菌数（cfu/m3）。
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（十一）沉降菌浓度（depositingbacterialconcentration）:
用直径为90mm的培养皿静置于室内30min，然后培养得出的每一皿的沉降菌落数
（十二）表面染菌密度（densityofsurfacecontaminated
bacteria）:
用特定方法擦拭表面并按要求后得出的菌落数（cfu/c?
）。
（十三）手术区（operationzone）:
需要特别保护的手术台及其周围区域，?
级手术室的手术区是指手术台两侧边各外推0.9M、两端各外推至少0.4M后（包括手术台）的区域;
级手术室的手术区是指手术台两边各外推至少0.6M、两端各外推至少0.4M后（包括手术台）的区域;
级手术室的手术区是指手术台四边各外推至少0.4M后（包括手术台）的区域。
级手术室不分手术区和周边区。
级眼科专用手术室手术区每边不小于1.2M。
第二十二条本指南自2006年月1日起施行。
附表一:
过滤器更换周期
附表二:
环境污染控制指标
篇三:
医院感染管理制度
（一）医院消毒灭菌制度
1（医疗器械的清洗:
非特殊感染病人用后的器械先在流
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动水下冲洗去除血污，再由供应室回收集中清洗。
2（医疗器械的消毒与灭菌:
根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。
手术器械等耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌;
不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物品等可选用环氧乙烷等低温灭菌;
油、粉、膏等首选干热灭菌;
软式内窥镜选用2,戊二醛浸泡消或灭菌，也可选用有效的医用灭菌器进行灭菌处理。
3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。
4、保持病房的空气流通，加强开窗通风，必要时开启抽风设施。
可用空气消毒机或紫外线灯管进行空气消毒，空气消毒机的使用按说明书要求进行;
紫外线灯管照射每次应消毒1小时。
用紫外线灯进行物体表面消毒时，离被消毒物品表面距离不宜超过lm，消毒有效区域为灯管周围1（5m一2m，每次照射时间应1h。
5、一般诊疗用品的消毒:
5（1接触未破损皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器随时保持清洁，有污染时用洗涤剂和水清洁;
血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为500mg,L浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。
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5（2听诊器在清洁的基础上用75,酒精擦拭消毒。
5（3体温表每次用后应在清洁的基础上用有效氯为1000mg,L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲洗干净，清洁干燥保存备用。
5（4接触未破损粘膜的用品如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等，用后先清洗去污，用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保存备用。
可使用一次性物品。
5（5通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等，由供应室回收进行清洗、消毒、烘干备用。
5（6喉镜、呼吸囊每次用后应清洁，再用含碘消毒液消毒及75,酒精擦拭消毒，清洁干燥封闭保存备用;
感染病人用后用2,戊二醛擦拭消毒后30min再用清水擦净，清洁干燥封闭保存备用，防止再次污染。
6、特殊病原菌污染物品的消毒灭菌:
遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV病毒、多重耐药菌等感染的病人污染的用品，用双层医疗废物收集袋密封后做好标识，放入专用回收箱由供应室回收处理。
7、接触病人的仪器设备用后先用清水擦净，再用75%酒精进行表面擦拭消毒。
8、病人用后的运输工具如平车、轮椅、担架等用500mg,L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。
如被血液、体液、排泄
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物等污染，用有效氯为1000mg,L的含氯消毒液适量倒在污染处浸泡30min后，再清洗或擦拭干净。
备用的运输工具每周清洁一次。
9、病人餐具和卫生洁具的清洁消毒:
9（1婴幼儿奶瓶、奶嘴、盛奶器等清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时间从水沸腾时算起，不得少于15min，干燥贮存，24小时更换。
要求清洁、干爽、无油腻、无污垢，不得检出大肠菌群及致病菌。
9（2病人餐具个人专用，用后清洗干净，晾干，自己保管。
传染病人的餐具用有效氯为l000mg,L的含氯消毒液浸泡30min后，用清水洗净，保存备用。
9（3痰杯一次性使用，用后按《医疗废物管理制度》有关规定处理。
9（4便盆的消毒:
9（4（1用毕倒掉粪尿，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后，浸泡于有效氯为l000mg,L含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净，晾干保存备用。
9（4（2个人专用的便器，每次用毕倒掉粪尿，刷洗干净继续使用，每周消毒2次，浸泡于有效氯为l000mg,L含氯消毒剂内30min后取出冲洗干净，晾干保存备用。
9（4（3传染病人的便器，按传染病的要求处理粪尿后倒入厕所，便器用有效氯为2000mg,L的含氯消毒液浸泡
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30min后，取出后用清洁剂刷洗干净，再浸泡于有效氯为l000mg,L含氯消毒剂内30min后，取出后冲洗干净备，消毒剂每日更换1次。
9（4（4共用坐式便器或坐厕的消毒:
每日用有效氯为500mg,L含氯消毒液抹洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。
10（清洁卫生用物的消毒:
用于治疗室、换药室、办公室、病房等不同区域的卫生工具应分开使用，
标记，抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识（绿色用于治疗室;
红色用于病房;
蓝色用于感染区域;
白色用于办公室），各区卫生工具不得混用。
10（1擦床头柜小毛巾用清水湿式小毛巾一床一巾一用一换。
用后的小毛巾在有效氯为250mg,L的含氯消毒液中浸泡消毒30min，清洗干净，晾干备用。
10（2各种抹布使用后，用有效氯为500mg,L的含氯液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。
10（3拖把:
应做好明显标记，严格分区使用。
一般病房、办公室、治疗室、换药室、走廊每次用后清水冲洗，向下悬挂晾干备用。
地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg,L有效氯的含氯消毒液适量倒在污染地面，再用拖把拖干净，地拖用后用有效氯为l000mg,L的含氯消毒液浸泡
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30min，再清洗干净，晾干备用。
传染病区地拖用后应先用l000mg,L有效氯的含氯消毒液浸泡30min，再用水清洗干净，向下悬挂晾干备用。
11、医院地面的清洁消毒:
地面无明显污染情况下，通常采用清水或清洁剂湿式拖地，每日2次，禁用干抹干扫。
地面受到病原菌污染时及传染病区地面，采用有效氯为1000mg,L的含氯消毒液拖地或喷洒地面。
结核病人及烈性传染病病原体污染的表面用有效氯为2000mg,L的含氯消毒液消毒30分钟。
12、医院各种物体表面及台面的消毒:
治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用有效氯为500mg,L的含氯消毒剂擦拭消毒，随时保持清洁。
13、病房内各类用品表面的消毒:
病房内用品如桌、椅、凳、床头柜等表面一般情况下用清水湿抹布擦拭，每日2次;
当室内用品表面受到病原体污染时，用有效氯为500mg,L的含氯消毒剂擦拭消毒处理，并随时保持清洁。
14、其它表面的消毒:
门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品一般情况下每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。
病历夹每周用清水清洁一次。
当受到病原微生物污染时用有效氯为500mg,L的含氯消毒液擦拭消毒。
15、床单位的消毒:
病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单，采用紫外线灯管消毒或日光曝晒6h。
有条件时可用床单
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位消毒机按使用说明进行消毒。
16、消毒灭菌的注意事项:
16（1任何物品在消毒灭菌前均应清洗干净。
16（2清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污;
管道可采用多酶清洗剂浸泡，再流动水冲洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。
16（3使用的消毒剂应严格检测其浓度，在有效期内使用，确保消毒灭菌效果。
16（4消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应根据需要再次进行消毒或灭菌。
（二）普通病房医院感染管理制度
1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。
2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。
3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一消毒，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。
床、床架、椅每日清洁，抹布专用。
地面每日用清
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水湿拖2次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。
5（一般病人的被服、床单、被套每周更换1次，必要时随时更换。
换下来的被服应定点放置及清点。
有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。
6（按要求对有关项目（如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等）进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。
7（弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。
各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。
8（被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。
9（垃圾用塑料袋收集封闭运送;
医疗废物与生活垃圾应分开收集和运送，医疗废物按《医疗废物管理制》要求进行处理。
10（治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。
病人便盆一用一消毒或使用一次性。
（三）换药室医院感染管理制度
1（保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消
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毒2次，每次60分钟，有空气消毒机的每天开启消毒机4小时，每月空气培养一次。
2（进行换药操作时，室内人员尽量少走动，严禁无关人员进入换药室。
3（进入换药室的工作人员必须穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前严格洗手，必要时用手快速消毒液消毒手。
4（操作时应严格遵守无菌操作规程，凡接触伤口的物品均应无菌。
换药所用的溶液、开瓶后应标明开启时间，超过24小时不得使用。
5（根据伤口情况及感染程度，先换清洁伤口，后换感染伤口，换药时，换下的敷料等物品应分别放于污物桶内，不可随地乱扔，每日清倒，污物桶每周消毒两次。
6（遇有特殊细菌感染（如气性坏疽等）及高度耐药菌株感染的伤口换药时，应按要求进行隔离。
工作人员必须做好个人防护，防止溅污自身;
尽量使用一次性换药器械，用后按医疗废物管理要求处理。
非一次性器械用后先消毒，再清洗和灭菌处理。
7（做好个人防护。
接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。
严格洗手制度，每换药一个病人，均应在流水下用肥皂洗手，严重感染的病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。
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8（保持换药台、治疗盘整洁，有污染时应及时清洁消毒。
9（凡供病人换药使用的搁手、脚支撑架等，接触病人的一面应有隔离屏障，每日用有效氯为500mg,L的含氯消毒液擦拭消毒，有污染时应及时消毒
10、各类废弃物按要求进行分类收集，密封运送焚烧处理。
（四）治疗室医院感染管理制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。
2、室内一切物品定点放置，无菌物品有专柜放置，无菌物品柜清洁无尘，按消毒日期先后放置有序，无过期无菌物品存放。
每天由护士负责检查，护士长、护理部、医院感染管理科不定期抽查，确保无菌物品在有效期内
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