重症医学科制度文档格式.docx

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（10）酒精中毒和各种药物中毒。

（11）重症感染

（12）四类手术病人（手外科除外）。

（13）术中输血≥400ml。

（14）需进行特级护理的病人。

（15）行全身麻醉后的病人。

（16）年龄在12岁以下或75岁以上的术后病人。

（17）需进行呼吸管理和呼吸支持的患者。

（18）各类休克。

（19）心肺脑复苏的病人。

（20）ASAⅢ级及Ⅲ以上的手术。

（21）车祸、坠落等造成较严重多发伤、复合伤。

（22）多发肋骨骨折伴胸腔引流。

（23）消化道大出血。

（24）溺水、电击伤。

（25）内分泌急症（如甲亢危象、甲低危象等）

3、收住注意事项：

（1）收住需办理转科手续或住院手续。

（2）所有患者入科时均进行一次APACHE评分。

（3）转科前有关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，及时通知重症医学科，便于重症医学科做好相应准备。

（4）病情稳定后及时转出重症医学科。

（5）医保患者收住，参照有关文件规定执行。

（6）特殊原因需收住者，必须经分管院长批准。

（7）有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班。

三、重症医学科收住患者病情评估制度

1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。

2、评估的方法采用APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。

所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。

3、24小时内死亡患者暂不予以评估。

4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。

5、主管医师负责每位患者APACHEⅡ或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分。

6、所有转出重症医学科或出院患者APACHEⅡ或GCS评分表装入病历归档保存。

APACHEⅡ评分表

一般信息

姓名

性别

年龄

住院号

住院日期

A．年龄

2

3

5

6分

A记分

≤44

45-54 

55-64

65-74

≥75岁

B．有严重器官系统功能不全或免疫损害*

B记分（总）

无上述情况

非手术或择期手术后

不能手术或急诊手术后

1.肝脏

2.肾脏

3.心血管

4.呼吸

5.免疫抑制

C.意识状态（15-GCS积分）

GCS评分

6

4

1

分值

GCS积分

C记分（总）

睁眼反应

自动睁眼

呼唤睁眼

刺激睁眼

不能睁眼

语言反应

回答切题

回答不切题

答非所问

只能发音

不能言语

运动反应

按吩咐动作

刺痛能定位

刺痛能躲避

刺痛肢体屈曲

刺痛肢体伸展

不能活动

D生理指标

异常升高值

异常降低值

D记分（分）

4分

3分

2分

1分

0分

1．体温（腋下℃）

≥41

39-40.9

38.5-38.9

36-38.4

34-35.9

32-33.9

30-31.9

≤29.9

2．平均血压（mmHg）

≥160

130-159

110-129

70-109

50-69

≤49

3.心率（次/分）

≥180

140-179

110-139

55-69

40-54

≤39

4．呼吸频率（次/分）

≥50

35-49

25-34

12-24

10-11

6-9

≤5

5．PaO2（mmHg）（FiO2<

50%）

＞70

61-70

55-60

＜55

6.动脉血PH

≥7.7

7.6-7.69

7.5-7.59

7.33-7.49

7.25-7.32

7.15-7.24

＜7.15

7．血清Na（mmol/L）

160-179

155-159

150-154

130-149

120-129

111-119

≤110

8．血清K（mmol/L）

≥7

6-6.9

5.5-5.9

3.5-5.4

3-3.4

2.5-2.9

＜2.5

9．血清肌酐（mg/dL）

≥3.5

2-3.4

1.5-1.9

0.6-1.4

＜0.6

10.血球压积（%）

≥60

50-59.9

46-49.9

30-45.9

20-29.9

＜20

11.WBC（*1000）

≥40

20-39.9

15-19.9

3-14.9

1-2.9

＜1

APACHEⅡ总分

*备注

肝脏活检证实肝硬化，伴门脉高压，以往有上消化道出血，肝功能衰竭，肝性脑病。

心血管休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全者。

呼吸系统慢性限制性、梗阻性血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务。

慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（40mmHg），或需要呼吸机支持。

肾脏长期接受透析。

免疫障碍接受免疫抑制剂、放疗、化疗、长期类固醇激素治疗，近期使用大剂量激素或患有白血病、淋巴瘤，艾滋病等抗感染能力低下者。

重症医学科联合查房制度

为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定多科联合查房制定。

联合查房作为重症医学科常态医疗活动，程序与要求如下：

一、联合查房适用对象

1、外科手术术后入住ICU的危重症患者。

2、疑难患者：

诊断难以确定者，涉及多脏器严重病理、生理异常者，涉及重大手术治疗者。

3、存在医疗隐患、纠纷隐患的危重患者。

4、科内难以解决，需多科讨论研究的特殊病例。

二、联合查房参加人员

1、术后患者住进ICU，相关手术专科的医生应在术后三天内联合ICU医生查房。

2、相关科室病人病情变化转入ICU，存在医疗隐患、纠纷隐患的危重患者，相关专科医师和主任联合ICU医生查房。

3、必要时可邀请医务科、护理部参与。

三、联合查房程序

1、重症医学科科主任或相关专科科主任均可发起联合查房，并共同确定查房时间。

2、查房过程由重症医学科主任主持。

3、听取管床医师汇报病情，上级医师补充，科主任简要介绍目前诊疗过程中的难点、疑点，并提出需要相关专科解决的问题。

4、相关专科主任检查病人及相关检验、检诊报告，并做双向交流，必要时进行疑难危重病例讨论，已给出诊疗意见或建议（包括可能存在的风险、不安全因素及医疗护理要点等）。

5、重症医学科科主任对查房过程进行汇总。

6、管床医师如实记录联系查房过程，病情记录中单列联合查房记录，经参与查房的专科医师审签后，再由重症医学科科主任审签。

7、联合查房所做出的医疗决策及存在的医疗风险，须共同与患方沟通。

四、重症医学科工作人员入室管理制度

1、为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。

2、工作人员按规范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。

3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。

4、严格落实洗手和手消毒的有关规定．在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。

接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。

5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。

不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。

五、重症医学科患者管理制度

1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。

2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品一律不得带入室内。

3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。

4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。

5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。

未经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。

6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。

7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。

8、重症医学科患者一律不允许陪护。

六、重症医学科知情同意书制度

1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

2、重症医学科知情同意书的内容包括：

有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

（1）危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

（2）若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

（3）为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

七、交接班制度

1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍．接受交班医师交办的医疗工作。

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

4、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转科、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。

八、重症医学科患者转科（院）制度

1、患者需要转回原临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。

2、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。

3、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。

4、检查患者的个人卫生：

转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。

5、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。

注明插管／换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。

6、检查静脉穿刺部位，保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。

7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。

8、向接收科室护士介绍患者的情况：

姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

转科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代。

9、根据患者病情危重程度，安排医师护士陪同。

10、转科（院）途中备好必要的抢救药品及用物。

认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。

11、到达新科室（院）后，认真与该科室（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

九、重症医学科抢救工作制度

1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。

2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。

3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。

4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。

5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。

6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。

7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。

8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。

十二、重症医学科探视、陪伴制度

1、重症医学科为专医、专护．不留家属陪伴。

2、家属探视：

每日15：

00-15：

30。

遇特殊事件，如抢救患者、新入院患者等，探视时间另行安排。

3、传染患者一般不得探视和陪伴。

4、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。

不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。

要爱护公物，节约水电。

5、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每日每床只能进入一名家属探视，其余家属以后轮候进入。

6、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品的应予以赔偿。

二十三、一次性医用消耗品管理制度

1、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。

物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的地方，距地面20cm，距墙面5cm，拆去外包装盒。

2、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认真做好查对，凡包装破损、过期或对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采购部门、院感办联系，监测其消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。

3、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必顺保留用品，送相关部门检验，做好记录，监测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确保安全。

4、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、毁形，再由卫生行政部门指定机构回收，做无害化处理。

严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。

5、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。

6、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。

院感科定期抽查。

7、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。

8、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。