常用护理诊断依据和护理措施Word文件下载.docx

常用护理诊断依据和护理措施Word文件下载.docx

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【护理办法】

1.安插有助于睡眠和休息的环境,如：

⑴坚持睡眠环境宁静,防止年夜声喧哗.

⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘.夜间睡眠时使用壁灯.

⑶坚持病室内温度适宜,盖被舒适.

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式.

3.建立与以前相类似的比力规律的活动和休息时间表.

4.有计划的安插好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰.

5.提供增进睡眠的办法,如：

⑴睡前减少活动量.

⑵睡前防止喝咖啡或浓茶水.

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部推拿.

⑷给予止痛办法和舒适的体位.

⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性的读物.

⑹指导病人使用放松技术,如：

缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等.

6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿.需要时,入睡前把便器放在床旁.

7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果.

8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理办法）.

护理诊断依据和护理办法——躯体移动障碍

个体自力移动躯体的能力受限.

1.不能有目的的移动躯体；

2.强制性约束,包括机械性原因和医疗限制,如：

牵引,石膏固定.

1.与体力和耐力降低有关.

2.与疼痛和不是有关.

3.与意识障碍有关.

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关.

5.与骨折有关.

6.与医疗限制有关,如：

牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）.

1.病人卧床期间生活需要能够获得满足.

2.病人不呈现不活动的合并症,暗示为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常.

3.病人在帮手下可进行活动.

4.病人能自力进行躯体活动.

1.评估病人躯体移动障碍的水平.

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息,强调正面效果.

3.指导和鼓励病人最年夜限度的完成自理活动.

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、年夜小便及个人卫生等活动.

5.在移动病人时保证病人平安.

6.预防不活动的并发症,如：

⑴坚持肢体功能位.

⑵协助病人经常翻身,更换体位.

⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况,并做好肢体推拿.

⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材.

⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽.

⑹采纳预防便秘的办法（充分的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）.

7.指导病人及家属出院后的功能熬炼方法,如何使用辅助器材.

护理诊断依据和护理办法——自理缺陷

个体处于不能自力完成自理活动的状态.

不能自力进餐、洗漱、沐浴或入厕.

1.与体力或耐力下降有关.

2.与意识障碍有关.

3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关.

4.与骨折有关.

5.与医疗限制有关,如：

牵引、石膏固定.

6.与卧床有关.

7.与精神障碍有关.

1.病人能够平安地进行自理活动.

2.病人能恢复到原来的生活自理水平.

3.病人卧床期间生活需要能够获得满足.

4.病人能够到达最佳的自理水平.

1.评估病人的自理能力.

2.备呼叫器经常使用物品放在病人容易拿到的处所.

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）.

4.提供病人适合就餐的体位.

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力.

6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生.

7.鼓励病人逐步完成各项自理活动.

护理诊断依据和护理办法——皮肤受损

个体的皮肤已有损伤.

1.表皮受损：

擦伤、抓伤.Ⅰ°

的压疮、烧伤、烫伤、冻伤.

2.皮肤全层受损：

Ⅱ°

1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）.

2.与局部继续受压有关（截瘫、牵引.固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）.

3.与皮肤懦弱有关（高龄人、新生皮肤）.

4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）.

5.与体液安慰有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液安慰有关）.

6.与皮肤水肿有关.

7.与恶液质有关.

8.与放射治疗有关.

9.与皮肤感觉障碍有关.

10.与瘙痒有关.

1.破损皮肤不呈现继发感染.

2.不呈现新的皮肤损伤.

3.破损皮肤愈合.

4.病人（家属）能复述皮损护理的要点.

1.评估、处置并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变动）.

2.讲解皮损处护理要点：

⑴保证局部清洁、干燥、免继续受压、按时换药；

⑵呈现渗液,疼痛时及时通知护士；

⑶关节处皮损需严格限制局部活动.

3.预防发生皮损的护理办法：

⑴按时顺次协助病人更换体位,推拿各骨突出；

⑵衣裤、褥垫坚持柔软、平整、干燥、清洁无渣；

⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫；

⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；

⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：

①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；

②增减衣被及时、适宜；

③使用中性肥皂,清洗时水温40℃左右,防止用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；

④严格掌握热水袋、冰袋使用要求.

⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓；

⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素.

护理诊断依据和护理办法——疼痛

个体经受或叙述有严重不适的感觉.

病人主诉疼痛或不适,可陪伴痛苦的脸色、烦躁不安、活动受限或呵护性体位.

1.与组织创伤有关.

2.与组织炎症有关.

3.与组织缺血、缺氧有关.

4.与体位不适有关.

5.与卧床过久有关.

6.与局部受压有关.

7.与化学物质安慰有关.

8.与晚期癌症有关.

1.主诉疼痛消除或减轻.

2.能运用有效方法消除或减轻疼痛.

1.观察、记录疼痛的性质、水平、时间、发作规律、陪伴症状及诱发因素.

2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后的效果.

3.调整好舒适的体位.

4.局部炎症处置,如冷敷、针灸、换药等.

5.指导病人和家属正确使用镇痛药、呵护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法.

6.精神抚慰和心理疏导.

7.指导病人应用松弛疗法.

护理诊断依据和护理办法——体温升高

机体体温高于正常范围.

体温高于正常范围,病人主诉发热、不适.

1.与感染有关.

2.与无菌性组织损伤有关.

3.与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、反常反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等.

4.与体温调节中枢功能失调有关.

注；

某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断.建议从发烧招致对其他功能影响的反应,如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称,“体温升高”作为相关因素陈说.

℃.

2.病人自述舒适感增加.

1.卧床休息.

2.按时丈量并记录体温.

3.坚持室内通风,室温在18~22℃,湿度在50~70%.

4.给予清淡、易消化的高热量、高卵白、丰富维生素流质或半流质饮食.

5.鼓励病人多饮水或饮料.

℃时根据病情选择分歧的降温方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等.降温后半小时丈量体温1次.

7.坚持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油.

8.出汗后及时更换衣物,防止影响机体散热.

9.衣服和盖被要适中,防止影响机体散热.

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察,记录降温效果.

11.高热患者给予吸氧.

护理诊断依据和护理办法——清理呼吸道

个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而招致呼吸道受阻的状态.

1.痰液不容易咳出甚至无法咳出.

2.听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音.

3.可陪伴紫绀、呼吸困难等暗示.

1.与痰液粘稠有关.

2.与痰量多有关.

3.与身体虚弱或疲乏有关.

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关.

5.与限制咳嗽有关.

6.与昏迷有关.

1.病人掌握了有效咳嗽的方法.

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失.

3.紫绀、呼吸困难等暗示减轻.

4.没有因痰液阻塞而发生窒息.

1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出,以及干、湿罗音和痰鸣音的变动情况.

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生.

3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击.

4.教给病人有效咳嗽的方法,具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后坚持张口,用力进行两次急促的咳嗽,将痰从深部咳出.

5.坚持病室清洁,维持室温在18~22℃,湿度在50~60%.

6.对咳嗽时疼痛的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位,如腹部伤口.

7.有年夜量浓痰的患者应做好体位引流,每日1~3次,每次15分钟.体味引流应在餐前进行,引流时注意观察病人的反应,严防窒息发生.

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰.

9.对痰液粘稠的患者：

⑴应保证摄入足够的水分,若病人不陪伴心、肾功能障碍,每日摄水量应在1500毫升以上.

⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入.