咳嗽中医诊疗指南Word文档下载推荐.docx

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现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

咳嗽按时间通常分为3类:

急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽时间在3周以内,亚急性咳嗽为3～8周,慢性咳嗽超过8周。

急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管-支气管炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘,慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。

上述咳嗽均可参考本专家共识治疗。

2　诊断与鉴别诊断

2.1　诊断要点

咳而有声,咯痰或无痰;

由外感引发者,多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证;

由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者,多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状。

2.2　鉴别诊断

2.2.1　肺胀　肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。

病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。

病情缠绵,经久难愈。

2.2.2　肺痈　以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。

病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。

根据病变病理演变过程,可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。

2.2.3　肺痨　以干咳,或痰中带血、或咯血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。

其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。

2.2.4　肺癌　咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰,或不明原因的胸痛、气急、发热,伴消瘦、乏力等。

其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵,痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐而成。

3　病因病机

咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类,外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致;

内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。

内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调,表现为咳嗽反复发作,病势缠绵。

目前临床上常见外感症状已消失,而尚无明显脏腑亏虚之象,咳嗽频发,遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。

总之,均是肺气

不宣,失于肃降,而作咳嗽。

4　辨证论治

4.1　辨证要点

外感咳嗽多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。

内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴见他脏兼证。

外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,均属实,而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象,阴津亏耗咳嗽则属虚。

而其

他临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽,以呛咳阵作、喉痒或胸闷为主,不伴有肺卫表证,亦无明显脏腑虚实表现。

4.2　治疗原则

咳有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。

治随证出,法从候来,除止咳之外,尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴

等法。

4.3　分证论治

4.3.1　风寒袭肺证　证候:

咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄色白,鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸痛,恶寒发热,无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

病机:

风寒外束,内袭于肺,肺气失宣,肺气闭郁,不得宣通。

治法:

疏风散寒,宣肺止咳。

方药:

三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合止嗽散（《医学心悟》）加减。

处方:

炙麻黄9g,杏仁9g,荆芥9g,桔梗9g,紫菀9g,百部9g,白前9g,陈皮6g,甘草6g。

加减:

若夹痰湿,咳而痰黏,胸闷,苔腻者,加法半夏9g、厚朴9g、茯苓12g以燥湿化痰;

若风寒外束,肺热内郁,俗称“寒包火”,可用麻杏石甘汤（《伤寒论》）;

若素有寒饮伏肺,而兼见咳嗽上气、痰液清稀、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者,治以疏风散寒,温化寒饮,可用小青龙汤（《伤寒论》）加减。

4.3.2　风热犯肺证　证候:

咳嗽频剧,气粗或咳声音哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏或稠黄,鼻流黄涕，口渴,头痛,恶风,身热,舌质红,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

风热犯表,卫表不和,肺失清肃,肺热伤津。

疏风清热,宣肺止咳。

桑菊饮（《温病条辨》）加减。

桑叶9g,菊花9g,杏仁12g,连翘12g,薄荷6g（后下）,桔梗9g,芦根15g,甘草6g。

若咳甚,加金银花12g、浙贝母9g、枇杷叶9g以清热止咳;

肺热甚者,加黄芩9g、鱼腥草12g以清泄肺热;

咽痛,加青果9g、射干9g以清热利咽;

若内夹湿邪，症见咳嗽痰多、胸闷汗出、苔黄而腻、脉濡数者,加砂仁6g、佩兰9g以理气化湿;

热伤肺津,咽燥口干,舌质红,酌加南沙参12g、天花粉15g以清热生津;

痰中带血者,加白茅根30g、藕节9g以凉血;

若夏令夹暑湿,症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉濡数,加六一散（包煎）（《伤寒标本心法类萃》）以疏风解暑。

4.3.3　燥邪伤肺证　证候:

干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,咳甚胸痛,或痰黏不易咯出,初起可有恶寒,身热头痛,舌尖红,苔薄黄,脉小而数。

燥邪伤肺,耗津灼液,肺失清肃。

疏风清肺,润燥止咳。

桑杏汤（《温病条辨》）加减。

桑叶9g,杏仁9g,北沙参9g,浙贝母9g,淡豆豉9g,栀子6g,梨皮9g,桔梗6g,连翘6g。

若痰质清稀,恶寒无汗,苔薄白而干,脉浮弦,为凉燥之邪犯肺,卫气郁遏的表现,宜疏风散寒、润肺止咳,用杏苏散加减;

若痰中带血,配生地黄15g、白茅根30g以清热止血;

痰黏难出者,加紫菀9g、瓜蒌9g以润肺化痰;

咽痛明显者,加玄参9g、马勃6g以清润咽喉。

4.3.4　风盛挛急证　证候:

咳嗽,干咳无痰或少痰,咽痒,痒即咳嗽,或呛咳阵作,气急,遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重,多见夜卧晨起咳剧,呈反复性发作,舌苔薄白,脉弦。

风邪犯肺,邪客肺络,气道挛急,肺气失宣。

疏风宣肺,解痉止咳。

苏黄止咳汤（《中国药典》）加减。

炙麻黄6g,蝉蜕6g,紫苏叶9g,紫苏子9g,前胡9g,五味子9g,牛蒡子9g,枇杷叶9g,地龙9g。

偏于风寒者,宜加荆芥9g、防风9g、生姜6g以散风寒;

偏于风热者,宜加薄荷6g（后下）、桑叶9g以散风寒;

偏于痰热者加黄芩9g、鱼腥草15g、金荞麦15g以清热化痰;

偏阴虚者加麦冬9g、乌梅9g以养阴生津;

久病者,宜加川芎9g、红花6g以化瘀通络。

4.3.5　痰湿蕴肺证　证候:

咳嗽痰多,咳声重浊,痰白黏腻或稠厚或稀薄,每于清晨咯痰尤甚,因痰而嗽,痰出则咳缓,胸闷,脘腹胀满,纳差,舌苔白腻,脉濡滑。

脾湿生痰,上渍于肺,痰湿蕴肺,肺失宣降。

燥湿化痰,理气止咳。

二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减。

法半夏9g,茯苓9g,陈皮15g,苍术9g,白芥子

6g,莱菔子9g,紫苏子9g,炙甘草6g。

寒痰较重,痰黏白如沫,怕冷者,加干姜9g、细辛3g以温肺化痰;

久病脾虚,酌加党参12g、白术9g以益气健脾。

4.3.6　痰热郁肺证　证候:

咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多,痰质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数。

痰热郁肺,肺失清肃,热邪久郁,热伤肺络。

清热化痰,肃肺止咳。

清金化痰汤（《医学统旨》）加减。

桑白皮9g,黄芩9g,栀子9g,知母9g,浙贝母9g,瓜

蒌仁9g,桔梗6g,橘红9g。

痰热甚者,可加竹沥10ml、天竺黄9g、竹茹9g以清热化痰;

痰黄如脓或腥臭,酌加薏苡仁30g、冬瓜仁12g、金荞麦15g以清热化痰解毒。

4.3.7　胃气上逆证　证候:

阵发性呛咳、气急,咳甚时呕吐酸苦水,平卧或饱食后症状加重,平素上腹部不适,常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛,舌红,苔白腻,脉弦弱。

胃气上逆,痰浊壅中,肺胃失和,气道受累。

降浊化痰,和胃止咳。

旋覆代赭汤（《伤寒论》）合半夏泻心汤（《伤寒论》）加减。

旋覆花9g（包煎）,赭石9g,法半夏6g,党参15g,干姜5g,

黄芩9g,黄连3g,枇杷叶9g。

若呃逆、泛酸较重者加吴茱萸15g、（煅）瓦楞15g以降逆制酸;

痰多者加浙贝母10g、紫菀10g以化痰止咳。

4.3.8　肝火犯肺证　证候:

上气咳逆阵作,咳时面红目赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减,烦热咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质黏,或痰如絮条,口干口苦,胸胁胀痛,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。

病机：

肝失条达,郁结化火,上逆侮肺,肺失肃降。

清肺泻热,化痰止咳。

黄芩泻白散（《症因脉治》）合黛蛤散（《中国药典》）加减。

桑白皮12g,地骨

皮12g,黄芩9g,青黛6g,海蛤壳15g（先煎）。

火热较盛,咳嗽频作,痰黄者,可加栀子9g、牡丹皮9g、浙贝母9g、枇杷叶6g以增清热止咳化痰之力;

胸闷气逆,加枳壳9g、旋覆花9g（包煎）以利肺降逆;

胸痛配郁金9g、丝瓜络9g以理气和络;

痰黏难咯,酌加海浮石9g（先煎）、浙贝母9g、竹茹9g、瓜蒌9g以清热化痰降气;

火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参9g、麦冬9g、天花粉15g、诃子9g以养阴生津敛肺。

4.3.9　肺阴亏虚证　证候:

干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中见血,或声音逐渐嘶哑,午后潮热,颧红手足心热,夜寐盗汗,口干咽燥,起病缓慢,日渐消瘦,神疲,舌质红,少苔,脉细数。

肺阴亏虚,虚热内灼,肺失滋润,肃降无权。

养阴清热,润肺止咳。

沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

处方北沙参9g,麦冬9g,天花粉9g,玉竹9g,桑叶9g,知母

9g,川贝粉2g（冲服）。

咳而气促,加五味子6g诃子9g以敛肺气;

痰中带血,加牡丹皮9g、白茅根15g、仙鹤草15g、藕节9g以清热止血;

潮热,酌加功劳叶9g、银柴胡9g、青蒿9g（后下）、鳖甲9g（先煎）、胡黄连9g以清虚热;

盗汗,加乌梅9g、牡蛎15g（先煎）

浮小麦15g以收敛止涩;

咯吐黄痰,加海蛤粉12g（冲服）、黄芩9g以清热化痰;

手足心热,梦遗,加黄柏9g、女贞子9g、墨旱莲9g、五味子6g以滋肾敛肺;

兼气虚者,可用生脉饮加减。

4.4　中成药应用

辨证使用中成药,并可与中药汤剂配合应用。

4.4.1　疏风宣肺,利咽止咳类　苏黄止咳胶囊:

口服。

每次3粒,每日3次。

疏风宣肺,止咳利咽。

适用于风邪犯肺,肺气失宣所致的咳嗽,咽痒,痒时咳嗽干咳无痰。

或呛咳阵作,气急,遇冷空气、异味等因素突发或加重,或夜卧晨起咳剧,感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合上述证候者。

4.4.2　疏风散寒,宣肺止咳类　通宣理肺丸（胶囊口服液）:

丸剂:

水蜜丸每次7g,大蜜丸每次丸,每日2或3次。

胶囊剂:

每次2粒,每日2或3次口服液:

每次20ml,每日2或3次。

解表散寒,宣肺止咳。

适用于风寒束表、肺气不宣所致的咳嗽。

4.4.3　清热解毒,利咽止咳类　蓝芩口服液:

口服,每次20ml,每日3次。

清热解毒,利咽止咳。

主治急性咽炎、急性支气管炎,肺胃实热证所致的咳嗽、咽痛、咽干、咽部灼热等症。

4.4.4　清热化痰,宣肺止咳类　清肺消炎丸:

口服,每60丸重8g,每次60丸,每日3次。

清热宣肺,化痰止咳。

主治痰热阻肺,咳嗽气喘,胸胁胀痛,吐痰黄稠;

上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及肺部感染见上述证候者。

4.5　其他治法

4.5.1　针刺　主穴:

肺俞、中府、列缺、太渊。

风寒袭肺证,加肺门、合谷;

风热犯肺证,加大椎、曲池、尺泽;

燥邪伤肺证,加太溪、照海;

痰湿蕴肺证,加足三里、丰隆;

痰热郁肺证,加尺泽、天突;

肝火犯肺,加行间、鱼际;

肺阴亏虚证,加膏肓、太溪。

实证针用泻法，虚证针用平补平泻。

4.5.2　艾灸　选穴大椎、肺俞（或风门）、膏肓。

采用麦粒灸,3～5日治疗1次,5次为1个疗程;

或予艾条灸,每日1次,每次5～10min,以皮肤潮红为度,可与针刺配合应用,适用于慢性支气管炎。

4.5.3　穴位贴敷　可用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴胸背部腧穴,取穴天突、大椎、肺俞（双）、中府,每天换一次药贴,连续10天。

4.5.4穴位注射可以卡介菌多糖核酸双侧肺腧穴穴位注射，每天1次，连续3月。

5　调摄与预防

注意气候变化,做好防寒保暖,避免受凉,尤其在气候反常之时更要注意调摄。

o咳嗽痰多,饮食不宜肥甘厚味,以免蕴湿生痰。

风热、风燥、肺阴虚咳嗽,不宜食辛辣香燥之品及饮酒,以免伤阴化燥助热。

戒除烟酒等不良习惯。

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痰多者应尽量鼓励患者将痰排出。

咳而无力者,可翻身拍背以助痰排出，必要时吸痰,但操作时要避免刺激或损伤咽部。

增强体质,对慢性久咳的肾虚患者,应嘱其进行适当的体育锻炼,以提高肺的通气功能,增强抗病能力。

药物预防:

可根据患者体质,辨证用药。

对于平素自汗,易于感冒属肺卫不固者,可服玉屏风散;

对于气阴两虚者,可服生脉饮。