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2016年最新医疗机构病历管理规定_国卫医发31号

时间:

2016-12-16

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【导读】随着经济发展及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临着新的挑战,为加强管理,保证病历资料真实、完整并满足现代化医疗管理需要,卫计委对《医疗机构病历管理规定》进行最新修订。

医疗机构病历管理规定简介

一、修订背景

2016年,随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。

为进一步加强医疗机构管理,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对02年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,并征求了国家中医药管理局、委内有关司局,以及31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见,汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。

二、修订原则

2016年现行医疗机构病历管理规定主要对2002版的内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神,体现了新形势下病历管理工作的新要求,并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。

医疗机构病历管理规定全文

【发文字号】:

国卫医发〔2013〕31号

【执行时间】:

20140101

【相关政策】:

医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、医疗机构药事管理规定

目录

·第一章总则

·第二章病历的建立

·第三章病历的保管

·第四章病历的借阅与复制

·第五章病历的封存与启封

·第六章病历的保存

·第七章附则

·内容解读

·相关问题解答

第一章总则

第一条 为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序:

体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:

住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

第三章病历的保管

第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。

医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。

因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。

查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:

(一)患者本人或者其委托代理人;

(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

(二)经办人本人有效身份证明;

(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

第五章病历的封存与启封

第二十四条 依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。

第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章病历的保存

第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第二十九条门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十条医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

第七章附则

第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条 本规定自2014年1月1日起施行。

原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号)同时废止。

内容解读

病历资料管理最新说明

《医疗机构病历管理规定》指出,医疗机构受理复制病历资料申请后,应当由指定部门或专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

《规定》明确,依法需要封存病历时,应当在医疗机构或其委托代理人、患者或其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。

患者或其代理人拒绝或放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

【提醒】:

《医疗机构病历管理规定》明确,电子病历与纸质病历具有同等效力。

医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。

新规定修正五大好处

1、文件整体系统性、条理性加强。

02年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。

13版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。

2、内容更加详实、具体、完善。

修订后的《规定》完善了以下内容:

增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门/急诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门/急诊病历的归档时间。

3、增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神,原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。

因此,2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。

4、与相关法律法规、规范做好衔接。

近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。

本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。

5、符合临床工作实际,更加注重医患双方权益维护。

02版规定封存的病历可以是复印件,而在实际工作中往往封存病历原件。

2013版明确规定签封病历的复制件,并规定未完成的病历在封存后,病历原件可以继续记录和使用,既保证病历资料封存,又维护正常的诊疗秩序。

相关问题解答

一、一般病历需要保存多久?

【回复】:

住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

二、用人单位去医院核实病假条真伪被医院拒绝,理由是一定要同时提供原始病历或者由律师去查。

有此规定吗?

【回复】:

单位或其他个人需要调取患者病案资料,由此会涉及患者隐私,根据《医疗机构病历管理规定》等一些法规,医院都有类似如下规定:

1、申请人为患者本人,应携带有效身份证明(身份证、户口簿),经医院医务科批准,可到医院病案室查询本人的有关病案资料。

2、如患者本人无法亲自来医院,应书写委托书委托代理人,持患者的身份证复印件和代理人的有效身份证件(身份证、单位介绍信等),经医院医务科批准,可到医院病案室查询患者的病案资料。

3、公安、检察、保险、法律等机构申请人应持有效身份证件、单位介绍信、患者委托书,经医院医务科批准可查询患者病历资料。

4、医院病案室依照卫生部所颁布的《医疗机构病历管理规定》,申请人在场,为住院病人或其代理人查询或复印有关病历资料并盖章,按规定收取工本费。

三、医疗纠纷处理的相关法律法规有哪些?

【回复】:

主要有《中华人民共和国民法通则》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》(试行)、《处方管理办法》(试行)、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》。

习近平在学习贯彻党的十九大精神研讨班开班式上发表重要讲话

2018-01-0519:

52 来源:

新华社

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习近平在学习贯彻党的十九大精神研讨班开班式上发表重要讲话强调

以时不我待只争朝夕的精神投入工作

开创新时代中国特色社会主义事业新局面

习近平强调,建设好我们这样的大党,领导好我们这样的大国,中央委员会成员和省部级主要领导干部至关重要,必须提高政治站位、树立历史眼光、强化理论思维、增强大局观念、丰富知识素养、坚持问题导向,从历史和现实相贯通、国际和国内相关联、理论和实际相结合的宽广视角,对一些重大理论和实践问题进行思考和把握,做到坚持和发展中国特色社会主义要一以贯之,推进党的建设新的伟大工程要一以贯之,增强忧患意识、防范风险挑战要一以贯之,以时不我待、只争朝夕的精神投入工作,推动全党全国各族人民把思想统一到党的十九大精神上来,把力量凝聚到实现党的十九大确定的目标任务上来,不断开创新时代中国特色社会主义事业新局面。

李克强主持栗战书汪洋王沪宁赵乐际韩正出席

1月5日,新进中央委员会的委员、候补委员和省部级主要领导干部学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神研讨班在中央党校开班。

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在开班式上发表重要讲话。

新华社记者鞠鹏摄

新华社北京1月5日电新进中央委员会的委员、候补委员和省部级主要领导干部学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神研讨班5日上午在中央党校开班。

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在开班式上发表重要讲话强调,建设好我们这样的大党,领导好我们这样的大国,中央委员会成员和省部级主要领导干部至关重要,必须提高政治站位、树立历史眼光、强化理论思维、增强大局观念、丰富知识素养、坚持问题导向,从历史和现实相贯通、国际和国内相关联、理论和实际相结合的宽广视角,对一些重大理论和实践问题进行思考和把握,做到坚持和发展中国特色社会主义要一以贯之,推进党的建设新的伟大工程要一以贯之,增强忧患意识、防范风险挑战要一以贯之,以时不我待、只争朝夕的精神投入工作,推动全党全国各族人民把思想统一到党的十九大精神上来,把力量凝聚到实现党的十九大确定的目标任务上来,不断开创新时代中国特色社会主义事业新局面。

开班式由中共中央政治局常委李克强主持,中共中央政治局常委栗战书、汪洋、王沪宁、赵乐际、韩正出席。

习近平在讲话中强调,新时代中国特色社会主义是我们党领导人民进行伟大社会革命的成果,也是我们党领导人民进行伟大社会革命的继续,必须一以贯之进行下去。

历史和现实都告诉我们,一场社会革命要取得最终胜利,往往需要一个漫长的历史过程。

只有回看走过的路、比较别人的路、远眺前行的路,弄清楚我们从哪儿来、往哪儿去,很多问题才能看得深、把得准。

习近平强调,中国特色社会主义不是从天上掉下来的,而是在改革开放40年的伟大实践中得来的,是在中华人民共和国成立近70年的持续探索中得来的,是在我们党领导人民进行伟大社会革命97年的实践中得来的,是在近代以来中华民族由衰到盛170多年的历史进程中得来的,是对中华文明5000多年的传承发展中得来的,是党和人民历经千辛万苦、付出各种代价取得的宝贵成果。

得到这个成果极不容易。

习近平指出,科学社会主义在中国的成功,对马克思主义、科学社会主义的意义,对世界社会主义的意义,是十分重大的。

党的十九大作出中国特色社会主义进入新时代这个重大政治论断,我们必须认识到,这个新时代是中国特色社会主义新时代,而不是别的什么新时代。

党要在新的历史方位上实现新时代党的历史使命,最根本的就是要高举中国特色社会主义伟大旗帜。

习近平强调,不忘初心,牢记使命,就不要忘记我们是共产党人,我们是革命者,不要丧失了革命精神。

昨天的成功并不代表着今后能够永远成功,过去的辉煌并不意味着未来可以永远辉煌。

时代是出卷人,我们是答卷人,人民是阅卷人。

要实现党和国家兴旺发达、长治久安,全党同志必须保持革命精神、革命斗志,勇于把我们党领导人民进行了97年的伟大社会革命继续推进下去,决不能因为胜利而骄傲,决不能因为成就而懈怠,决不能因为困难而退缩,努力使中国特色社会主义展现更加强大、更有说服力的真理力量。

习近平指出,要把新时代坚持和发展中国特色社会主义这场伟大社会革命进行好,我们党必须勇于进行自我革命,把党建设得更加坚强有力。

勇于自我革命,从严管党治党,是我们党最鲜明的品格,全面从严治党永远在路上。

在统揽伟大斗争、伟大工程、伟大事业、伟大梦想中,起决定性作用的是新时代党的建设新的伟大工程。

在新时代,我们党必须以党的自我革命来推动党领导人民进行的伟大社会革命,把党建设成为始终走在时代前列、人民衷心拥护、勇于自我革命、经得起各种风浪考验、朝气蓬勃的马克思主义执政党,这既是我们党领导人民进行伟大社会革命的客观要求,也是我们党作为马克思主义政党建设和发展的内在需要。

习近平强调,必须看到,决胜全面建成小康社会的艰巨任务、实现中华民族伟大复兴的历史使命,对我们党提出了前所未有的新挑战新要求,影响党的先进性、弱化党的纯洁性的各种因素具有很强的危险性和破坏性。

这决定了新时代党的建设新的伟大工程,既要培元固本,也要开拓创新,既要把住关键重点,也要形成整体态势,特别是要发挥彻底的自我革命精神。

习近平指出,以史为鉴可以知兴替。

功成名就时做到居安思危、保持创业初期那种励精图治的精神状态不容易,执掌政权后做到节俭内敛、敬终如始不容易,承平时期严以治吏、防腐戒奢不容易,重大变革关头顺乎潮流、顺应民心不容易。

我们党要始终成为时代先锋、民族脊梁,始终成为马克思主义执政党,自身必须始终过硬。

习近平强调,要把我们党建设好,必须抓住“关键少数”。

中央委员会成员和省部级主要领导干部必须做到信念过硬,带头做共产主义远大理想和中国特色社会主义共同理想的坚定信仰者和忠实实践者;必须做到政治过硬,牢固树立“四个意识”,在思想政治上讲政治立场、政治方向、政治原则、政治道路,在行动实践上讲维护党中央权威、执行党的政治路线、严格遵守党的政治纪律和政治规矩;必须做到责任过硬,树立正确政绩观,发扬求真务实、真抓实干的作风,以钉钉子精神担当尽责,真正做到对历史和人民负责;必须做到能力过硬,不断掌握新知识、熟悉新领域、开拓新视野,全面提高领导能力和执政水平;必须做到作风过硬,把人民群众放在心中,广泛开展调查研究,在全心全意为人民服务中提升政治站位、提高工作能力,在真心实意向人民学习中拓展工作视野、丰富工作经验、提高理论联系实际的水平,在倾听人民呼声、虚心接受人民监督中自觉进行自我反省、自我批评、自我教育,在服务人民中不断完善自己,持之以恒克服形式主义、官僚主义,久久为功祛除享乐主义和奢靡之风。

习近平指出,领导干部要把践行“三严三实”贯穿于全部工作生活中,养成一种习惯、化为一种境界。

要加强道德修养,带头弘扬社会主义核心价值观,明辨是非善恶,追求健康情趣,不断向廉洁自律的高标准看齐,做到心有所戒、行有所止,守住底线、不碰高压线。

每个领导干部都应该把洁身自好作为第一关,从小事小节上加强约束、规范自己,坚决反对特权思想、特权现象,习惯在受监督和约束的环境中工作生活,炼就过硬的作风。

习近平强调,“备豫不虞,为国常道”。

当前,我国正处于一个大有可为的历史机遇期,发展形势总的是好的,但前进道路不可能一帆风顺,越是取得成绩的时候,越是要有如履薄冰的谨慎,越是要有居安思危的忧患,绝不能犯战略性、颠覆性错误。

面对波谲云诡的国际形势、复杂敏感的周边环境、艰巨繁重的改革发展稳定任务,我们既要有防范风险的先手,也要有应对和化解风险挑战的高招;既要打好防范和抵御风险的有准备之战,也要打好化险为夷、转危为机的战略主动战。

我们要继续进行具有许多新的历史特点的伟大斗争,准备战胜一切艰难险阻,朝着我们党确立的伟大目标奋勇前进。

1月5日,新进中央委员会的委员、候补委员和省部级主要领导干部学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神研讨班在中央党校开班。

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在开班式上发表重要讲话。

新华社记者张铎摄

李克强在主持开班式时指出,习近平总书记十分重要的讲话深刻阐述了坚持和发展中国特色社会主义要一以贯之、推进党的建设新的伟大工程要一以贯之、增强忧患意识防范风险挑战要一以贯之等重大问题,对我们深入理解和贯彻落实党的十九大精神,深入理解和把握习近平新时代中国特色社会主义思想,深入理解和贯彻党中央推进全面从严治党的决策部署,进一步增强新时代坚持和发展中国特色社会主义、实现中华民族伟大复兴中国梦的信心和定力,具有十分重大的指导意义。

一定要认真学习、深刻领会、切实贯彻。

中共中央政治局委员、中央书记处书记,是十九届中央委员的其他党和国家领导同志、中央军委委员出席开班式。

新进中央委员会的委员、候补委员,各省区市和新疆生产建设兵团、中央和国家机关有关部门主要负责同志,军队各大单位、中央军委机关各部门主要负责同志参加研讨班。

各民主党派中央、全国工商联及有关方面负责同志列席开班式。

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