儿童社会工作服务规范指南规范附录docWord文档下载推荐.docx
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（1）
（2）
（3）
社会工作者（签字）：
8
附录B
儿童预估表
表B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式。
表B.1儿童预估表
1.背景资料
接案原因及当
时出现的问题
□一般家庭
具体说明：
□高风险家庭
家庭背景
学业表现：
□好□一般□差同学关系：
□好□一般□差
师生关系：
□好□一般□差适应能力：
学校表现（包括
学前机构）
关系好坏：
朋辈交往时间：
朋辈交往范围：
朋辈关系
重要成长经历
其他
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2.接案评估过程
行为观察与面谈：
初步评估：
问题诊断/介入焦点：
□属服务范围，开启个案：
确定服务方式：
□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭/婚姻治疗□亲职教育/咨询
□团体治疗□其它介入模式：
评估结果及
服务方式
备注说明：
□非服务范围，建议转介：
建议转介资源：
□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它：
原因说明与建议：
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附录C
高风险家庭评估表
表C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。
表C.1高风险家庭评估表
监护人或主要照顾者姓名：
联系电话：
家庭住址：
一、被评估
者的基本
资料
儿童姓名
就读幼儿园/学校
□有
□无
1．家庭成员关系不好或家庭冲突：
如父母时常剧烈争吵、家庭成员
中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。
2．因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成
年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。
3．失业者：
家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未
获适当照顾。
4．父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到
适当照顾。
二、家庭评
估内容
5．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃
早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。
6．家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。
7.其它，说明：
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1．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）
说明：
2．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、
孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）
三、已获得
的救助资
源
3．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照
顾机构、志愿服务等）
4．有亲属朋友支持，并获得协助，说明：
5．其它，说明：
四、个案情
况简述
1．本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中
一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。
2．其它部门接受转介时，应注意资料保密。
五、说明
评估人：
是否需要跟进服务：
□是
□否
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附录D
儿童服务计划表
表D.1给出了儿童服务计划表的样式与内容。
表D.1儿童服务计划表
儿童姓名：
具体策略和
方法
预计执
行时间
问题描述
预期目标
执行者
执行状况
备注
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附录E
儿童服务面谈记录表
表E.1给出了儿童服务面谈记录表的样式。
表E.1儿童服务面谈记录表
日期：
日期/时间
地
点
标
目
主要内容
评估及反思
（需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题）
跟进计划/
下次面谈安排
督导者意见
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附录F
儿童社会工作者可利用的资源列表
表F.1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式。
表F.1儿童社会工作者可利用的资源列表
资源
类型
具体
人员
联系
方式
可以提供
的帮助
地址
儿童服务机构（儿童
福利院、婚姻收养登
记处、儿童收养中
心、儿童收养评估机
构、未成年人救助保
护中心、残疾儿童康
复中心等）
机构资源
儿童医院、妇幼保健
院
民办服务机构（自闭
症儿童康复机构、日
间照料机构等）
各类基金会
社区居委会
社区医院
社区资源
社区志愿者
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社区组织
社区单位
附近的派出所、民警
学校校长
学校辅导员
班主任
学校资源
学校心理咨询老师
各类相关政策（最低
生活保障制度、临时
救助制度、教育救助
政策、儿童福利政
策、儿童权益保护政
策等）
关心下一代工作委
员会
政策资与
行政资源
当地民政部门
当地妇联组织
当地教育专家
当地儿童养育专家
其它
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附录G
儿童服务评估表
表G.1给出了儿童服务评估表的样式。
表G.1儿童服务评估表
个案描述
服务目标
服务起止日期
提供的服务及
进展情况
儿童现状
结案情况
顺利结案
转介
其它（请注明）
介入工作反思
跟踪服务计划
获得的帮助：
□没有提供帮助
□行为矫正
□提供有用资料
□生活适应
□学习辅导
□健康服务
□就业辅导
□人际关系支持
□经济援助
□家庭关系调适
□情绪辅导
服务对象意见
□转介服务
□其它（请注明）
是否达到预期：
□比预期好得多
□比预期差
□比预期好
□和预期一样
□比预期差得多
督导意见
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附录H
儿童服务结案表
表H.1给出了儿童服务结案表的样式。
表H.1儿童服务结案表
个案姓名
性
别
龄
转介者/转介（申请）日期
结束个案日期
立案/重开个案日期
个案性质及简单描述：
辅导目标：
提供的服务及个案进展：
服务对象现状：
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结案原因：
目标达到
不能提供所需服务
社工认为不适宜继续提供服务
（请注明）
服务对象不愿意继续接受服务
情况有变化（如服务对象转学、迁居等）
其它
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务。
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