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〔6〕对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
〔7〕对危重、体弱、残疾的病人，假设需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
〔8〕因不执行首诊负责制而造成医疗过失、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。
二、三级查房制度
1、病区实行三级医师查房制，三线医师由副高以上职称人员担任，二线医师由主治医师以上职称人员担任。
2、科主任和三线医师每周查房1—2次，二线医师每日查房一次，新入院病人24小时内要有二线医师查房，一线医师对所管病员每日至少查房二次。
二线、三线医师查房，应有一线医师、护士长和有关人员参加。
对于新入院的一般病人须在1小时内查看并下达医嘱。
3、值班医生交班前和接班后，要查房一次，对病人病情做到心中有数，危重病人要床头交接班。
4、节假日上午管床医生必须对所管病人查房。
5、对危重病员，一线医师和值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请二线和三线医师临时检查病员。
6、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治的一线医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，要认真记录上级医师查房意见。
二线、三线医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
7、查房的内容：
〔1〕三线医师查房，要解决疑难病例；
审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；
决定重大手术及特殊检查治疗；
抽查医嘱、病历、护理质量；
听取医师、护士对诊疗护理的意见；
进行必要的教学工作。
教学查房要求运用中医基础理论及有关现代医学知识对疑难病的发生、诊断与鉴别诊断、治疗原则和方法、疾病预后转归等进行分析，介绍国内外有关动态。
〔2〕二线医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录；
了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
对疑难病例应及时组织讨论，必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊。
死亡病例应在一周内组织讨论。
〔3〕一线医师查房，要求查看所管所有病员，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；
认真询问病人自觉症状、仔细做好体格检查、查看检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；
检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；
检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。
8、院领导及医务科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
9、三级医师查房标准
〔1〕查房纪律和注意事项：
①、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术标准严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
②、主任〔副主任〕医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
Ⅰ查房时，进入病房顺序：
正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生
Ⅱ三级医师查房位置图：
右侧 左侧
③、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。
④、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，要处于震动状态，非医疗事件不接打。
⑤、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
⑥、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
〔2〕查房程序和标准：
①、主任〔副主任〕医师查房：
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并到达以下标准要求。
Ⅰ背：
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见〔印象〕和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准：
①病历陈述符合病历标准；
②病情观察周密，体征判断准确；
③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗标准；
④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
⑤上级医师补充意见。
Ⅱ查：
主任〔副主任〕医师进行五项检查：
①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；
②检查病历质量；
③检查诊疗方案及医嘱执行情况；
④检查医护人员“三基”水平；
⑤查询病人对疗效的感受和意见。
Ⅲ问：
结合病例主任〔副主任〕医师对下级医师进行双向提问、答辩和解答。
按“三问”、“三答”标准要求：
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由主查者提问，住院医师答辩；
②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；
③主查者对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
Ⅳ讲：
主任〔副主任〕医师结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，到达“三讲”要求：
①结合病例进行循证分析〔即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析〕；
②结合具体病例讲解国内外医学进展；
④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
Ⅴ解：
解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
②、主治医师〔经治医师组组长〕查房：
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并到达以下标准要求。
Ⅰ验：
①主治医师结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；
②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
主治医师需进行五项检查：
①查看检验、检诊报告；
③检查诊疗计划及医嘱执行情况；
④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；
⑤查询病人对疗效的意见。
主治医师结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：
①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；
②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：
③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
主治医师结合病例进行针对性的学术讲解：
①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；
②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
Ⅴ定：
①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；
②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；
③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
③、住院医师查房：
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并到达以下标准要求。
Ⅰ检：
①对新入院病例进行标准检查〔即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查〕；
②根据病例的实际情况拟订检查计划；
③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
Ⅱ察：
病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：
一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
观察内容包括：
患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
针对病例在诊疗进程中的问题：
①详细询问病例病史，不遗漏项目；
②及时向上级医师提问请示；
③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
Ⅳ听：
①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；
②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
Ⅴ记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的标准的记录。
记录频次：
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；
副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；
一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；
住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天〔含首次记录〕，对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。
三、重危、疑难病例讨论制度
1、各病区、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。
各科门诊碰到的复杂疑难病例〔包括三次门诊未确诊病人〕，由门诊部统一安排进行定时讨论，及时解决诊治问题，每月至少2次。
病区凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者、疑难重大手术、病情严重等均应组织会诊讨论。
重危病例：
病情危重或病情突然发生变化者。
2、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。
涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。
医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。
3、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。
4、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。
主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。
5、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。
6、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出面组织。
根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。
必要时由医务科或总值班协助指挥、组织抢救工作。
7、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：
简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。
四、会诊、转诊制度
〔一〕会诊制度
1、会诊指征
门急诊及住院各临床科室，凡遇到疑难及危、急、重症而不能处理者，或涉及相关专业疾病者应及时申请会诊。
2、会诊资格
各科室二、三线医师。
3、院内会诊
〔1〕门诊会诊：
根据病情，假设需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由经治医师或医师委派护士陪同病人，持门诊病历，前往被邀科室会诊。
会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；
属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
〔2〕病房会诊：
会诊由经治医师提出，科主任或二线医师复诊同意，填写会诊单。
会诊通知单需由专人送至被请会诊科室护士站签收，被邀请科室按申请科室的要求，派指定医师根据病情在24小时内完成会诊。
会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。
会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。
申请会诊尽可能不迟于下班前1小时〔急症除外〕。
〔3〕急诊会诊：
对本科室难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师及其上级医师提出紧急会诊申请。
在特殊情况下，可邀请，并同时完成会诊申请单。
会诊医师应在10分钟内迅速到达申请科室进行会诊。
会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作，并将会诊意见及处理结果详细记录于病历上。
〔4〕院内集中会诊：
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。
一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科，医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。
经治医生报告病历，必要时业务院长参加，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
〔5〕夜间会诊：
夜间会诊由值班医师进行，值班医师难以单独处理时应及时向二线医师提出会诊请求，经由二线医师会诊。
如遇疑难病例，由二线医师向相关临床科室主任或三线医生提出紧急会诊申请。
4、院间会诊
〔1〕外请医师会诊：
在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，可聘请外院专家来院会诊。
邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后〔当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意〕，由科主任提出申请，经医务科同意，医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。
会诊由科主任主持，医务科科长参加，二线医师报告病情，一线医师作会诊记录。
必要时，请院外专家会诊前要先进行院内会诊。
会诊费用由病人自己承担。
〔2〕远程会诊：
在诊疗过程中，需要申请远程会诊时，由科主任提出申请，经医务科同意，报告科教科与相关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题。
管床医师在会诊时间前通过网络上传患者会诊所需各项资料，包括较系统的简要病史、完整的临床检查〔检验常规、生化、医学影像、病理及其它特殊项目检查的〕文字、数据及图像等。
远程会诊时参加的人员包括：
双方的电脑工程师；
病人的主管、主治医师和上级主任医师；
病人和家属；
约请的会诊专家。
会诊完成后，由会诊专家填写咨询意见诊断和治疗方案，并在当天会诊结束后即回传给病人就诊的医院网络中心，转达给主治医师。
〔3〕外派医师会诊：
外院邀请我院医师外出会诊时，应先向我院医务科提出会诊要求，医务科根据卫生计生委员会《医师外出会诊管理暂行规定》的相关要求，核查请求会诊医院的资质后，签署《外出会诊协议》〔用或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续〕。
医务科根据申请会诊医院的要求，派临床经验丰富的人员前往会诊。
会诊时应详细了解患者的病情，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，并按照规定书写医疗文件，供兄弟医院参考。
医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
〔4〕有以下情形之一的，我院不外派医师外出会诊：
会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
省级卫生行政部门规定的其他情形。
5、会诊时应注意的问题
〔1〕医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗标准、常规。
〔2〕会诊科室应严格掌握会诊指征。
〔3〕会诊单项目应填写齐全，包括病人、性别、年龄、科室、住院号、床号、病人简要病史、现主症、伴随症、体格检查、有鉴别意义的阴性体征、当前诊断〔中、西）、拟请科室（或专家）、请会诊目的、请会诊医生签名。
〔4〕会诊医生应将会诊时间、检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上，并签全名。
请会诊科室管床医生应及时在病程记录中记录会诊意见，上级医生冠签名，及时落实会诊意见。
〔5〕本院医师未经我院医务科批准，不得擅自外出会诊。
〔6〕医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。
〔7〕会诊费用按照省物价部门有关规定的标准执行，并统一支付给会诊医疗机构。
〔二〕、转诊制度
1、转科制度
〔1〕凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。
〔2〕确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。
转科前经管医生应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。
〔3〕转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。
转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。
〔4〕转出科原有医嘱，在转出时一律停止。
转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。
〔5〕转科患者的终末消毒同出院患者。
2、转院制度
〔1〕遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请医务科批准，征得同意后方可转院。
并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。
〔2〕危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。
〔3〕病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。
〔4〕因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。
转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。
〔5〕医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。
〔6〕转院患者的终末消毒同出院患者。
3、外院转入我院
〔1〕外院病人要求转入我院，须与我院医务科联系，由医务科指定相应的专科医生或急诊科医生，经双方联系，共同评估后认为患者适合转运。
或经我院医生会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。
〔2〕转入手续与住院相同。
4、双向转诊制度
根据卫生计生委实行的双向转诊服务〔即我院与社区卫生服务机构建立双向转诊制度，并签订协议〕，让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构治疗，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复可转至社区卫生服务机构，真正实现小病不出社区，大病及时转诊，形成优势互补。
五、急危重患者抢救制度
1、对危重患者实施抢救时必须全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，详细询问，严密观察，准确掌握体征，及时记录，迅速果断处理，抢救结束后要认真总结经验教训。
2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况〔如查无、地址者，无经济来源者〕须立即报告医务科和主管院长。
3、有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位介绍病情和抢救情况。
凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重〔危〕通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。
在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，假设因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。
4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。
药剂科、设备科、后勤保障科和各科室应保证药品、器械的正常供给，便于工作。
5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。
护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。
护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。
危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。
抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要到达100%。
7、严格执行首诊负责制。
对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。
假设遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。
8、凡具有进入急救绿色通道指征的危重患者，应及时进入绿色通道，以免延误抢救。
但不得因抢救而无视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生行政部门的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。
10、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或保卫科汇报，必要时报公安部门。
六、手术分级管理与审批制度
1、手术分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗〔以下统称手术〕。
依据其技术难度、复杂程度和风险水平分为四级：
〔1〕一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
〔2〕二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
〔3〕三级手术：
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
〔4〕四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、手术医师分级及准入
〔1〕所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
〔2〕手术医生分为一、二、三线，一线医生由具备执业资格的医生担任，二线医生由主治医师以上职称人员担任，三线医师由副主任医师以上职称人员担任。
具有相应资格3年以内者为低年资，3年以上者为高年资。
①低年资住院医师：
在上级医师指导下，可主持一级手术。
②高年资住院医师：
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
③低年资主治医师：
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
④高年资主治医师：
可主持三级手术。
⑤低年资副主任医师：
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
⑥高年资副主任医师：
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
⑦主任医师：
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
3、根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。
〔1〕资格准入：
各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备以下条件者可获得相应手术资格准入：
做为一助完成例数＞10例；
在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；
该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；
经科室并报医务科两级评议通过者。
〔2〕资格取消：
对于同
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