室间质评申请表.docx
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室间质评申请表
2018年贵州省医疗机构临床实验室质量评价申请回执
实验室编码（必填）：
邮政编码：
实验室联系电话（必填）：
负责人及质评报表收件人（必填）：
手机（必填）：
纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：
单位地址、电话（必填）：
开户行及帐号（必填）：
医院等级：
□三甲□三乙□三丙□二甲□二乙□二丙□其它（注明）
医院性质：
□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医院□专科医院□康复医院□中心卫生院、
乡镇卫生院、街道卫生院□计生站□其它（注明）
表1/表2/表3/表4/表5/表6/表7/表8合计金额：
汇款日期：
发票寄给：
表1.医疗机构临床实验室室间质量评价申请表
专业
项目名称
临床医疗单位
欲参加请打√
收费标准（元）
临床化学
常规化学
750
糖化血红蛋白
700
临床血液和体液
血细胞计数
2250
细胞形态学
尿液干化学测定
尿液沉渣形态学检查
寄生虫形态学检查
阴道分泌物形态学检查（免费）
凝血试验
700
临床免疫学
感染性血清标志物A
600
感染性血清标志物B
700
感染性血清标志物C
450
肿瘤标志物
800
内分泌
800
孕前优生TROCH
700
临床微生物学
细菌鉴定和药物敏感试验
600
临床分子生物学
核酸检测HBV-DNA、HCV-RNA
650
有临床用血资质的单位必须根据你单位实际检测情况选择参加其中一项
血型鉴定
500
临床输血相容性检测
1000
2018年新开展专业
心肌标志物
950
脂类分析
950
血气和酸碱分析
700
特殊蛋白
950
脑钠肽/N末端前脑钠肽
950
调查项目（上报实验室大于20个实验室才发放样本进行评价）
血流变
免费
全血五元素
免费
合计金额（元）
表2.室内质控实验室间比对评价专用质控品申请回执
说明：
参加室内质控实验室间比对评价需要订购一年用量的专用质控品，你单位必须计划好全年所需用量。
订购数量不能低于最低用量。
项目
价格
保存期
订购数量
最低用量
RANDOX定值68项干粉生化室内质控品（5ml×20瓶/盒）
生理值
1800元/盒
2年
盒
2盒
病理值
1800元/盒
2年
盒
2盒
RANDOX生化校准品（5ml×20瓶/盒）
高值
2000元/盒
2年
盒
2盒
SIEMENS凝血非定值室内质控（1ml×20瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品）
中值
1200元/盒
2年
盒
4盒
高值
1200元/盒
2年
盒
4盒
SIEMENS凝血定值室内质控（1ml×10瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品）
中值
700元/盒
2年
盒
8盒
高值
700元/盒
2年
盒
8盒
Stago凝血定值室内质控（1ml×24瓶，中值、高值各12支，磁珠法仪器建议使用此质控品）
2160元/盒
2年
盒
15盒
赛科希德凝血室内质控品（1ml×12瓶/盒，赛科希德仪器建议使用此质控品），分2次发货
中值
720元/盒
1年
盒
16盒
高值
720元/盒
1年
盒
16盒
伊华尿液质控品（干粉，10ml×6瓶/盒），分2次发货
120元/盒
1年
盒
10盒
RANDOX糖化血红蛋白室内质控（0.5ml/支，每套高、中值各2支，根据用量每支可分装成50～100支后-20oC以下冷冻保存，使用时复溶）
1600元/套
18个月
套
4套
伯乐生化干粉室内质控品
（5ml×12瓶/盒）
生理值
2000元/盒
2年
盒
4盒
病理值
2000元/盒
2年
盒
4盒
表3.室内质控实验室间比对评价专用血细胞计数质控品申请回执
货号1.1～1.5每个浓度全年至少需要4盒，货号2.1～2.4每个浓度全年至少需要6盒（每个发货周期均要求填写1盒以上，建议间隔1个周期多订1盒），并在发放月份的□内填写当次发放数量。
开展室内质控至少要求两个浓度。
适用仪器、发放周期等详细参数见附件1。
项目
货号、适用仪器
浓度
发货周期、每次发放数量
合计金额（元）：
美国R&D
血细胞计数质控品
1.1（750元/盒）
除纯激光五分类外的各种仪器适用
低值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
中值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
高值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
1.2（750元/盒）
迈瑞/光电/COULTER等三分类仪器适用
低值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
中值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
高值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
1.3（750元/盒）
Abbott/sysmex三分类仪器适用
低值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
中值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
高值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
1.4（1200元/盒）
CelltacMEK7222K/8222/7300等五分类
低值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
中值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
高值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
1.5（1200元/盒）
coulterLH系列不含5diff的五分类适用
低值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
中值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
高值
全年分4次发：
2月发□盒5月发□盒8月发□盒11月发□盒
2.1（900元/盒）
迈瑞C5100/5300
/5000系列五分类仪器适用
低值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
中值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
高值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
2.2（900元/盒）
SysmexXS/XT/XE/XN系列五分类适用
低值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
中值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
高值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
2.3（900元/盒）AbbottRUBY/CD优利特5200/5500系列五分类仪器适用
低值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
中值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
高值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
2.4（900元/盒）西门子ADVIA2120系列五分类适用
低值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
中值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
高值
全年分6次发：
2月发□盒4月发□盒6月发□盒8月发□盒
10月发□盒12月发□盒
表4.室内质控实验室间比对评价专用希森美康血细胞计数质控品申请回执
适用仪器
质控品
规格
浓度
价格
订购数量
XT-2000i/XT-1800i
e-CHECK（XE）
4.5ml/支
Level1
680/支
支
Level2
680/支
支
Level3
680/支
支
XE-2100
e-CHECK（XE）
4.5ml/支
Level1
680/支
支
Level2
680/支
支
Level3
680/支
支
XS-1000i/XS-800i
e-CHECK（XS）
1.5ml/支
Level1
680/支
支
Level2
680/支
支
Level3
680/支
支
XN系列仪器
XNCHECK血液质控
3ml/支
Level1
1050/支
支
Level2
1050/支
支
Level3
1050/支
支
XNCHECKBF体液质控
Level13ml/支
Level23ml/支
Level1
Level2
3000元/盒
盒
合计金额（元）
表5.室内质控实验室间比对评价专用感染性标志物弱阳性血清申请回执
项目
价格
保存期
订购数量
室内质量评价用感染性血清标志物弱阳性血清
乙肝五项
HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb
（1ml×20支×五项目/套）
万泰
500元/套
18个月
套
科华
500元/套
18个月
套
新创
500元/套
18个月
套
丽珠
500元/套
18个月
套
厂家：
（）
500元/套
18个月
套
定量检测
厂家：
（）
500元/套
18个月
套
HBsAg
（1ml/支，
20支/盒）
万泰
100元/盒
18个月
盒
科华
100元/盒
18个月
盒
新创
100元/盒
18个月
盒
丽珠
100元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
100元/盒
18个月
盒
HAV-IgM抗体
（1ml×20支/盒）
万泰
100元/盒
18个月
盒
科华
100元/盒
18个月
盒
新创
100元/盒
18个月
盒
丽珠
100元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
100元/盒
18个月
盒
HCV抗体
（0.5ml/支，
20支/盒）
万泰3代试剂适用
（加样量10μl）
100元/盒
18个月
盒
万泰4代试剂适用
（加样量50μl）
100元/盒
18个月
盒
科华
100元/盒
18个月
盒
新创
100元/盒
18个月
盒
丽珠3代试剂适用
（）
100元/盒
18个月
盒
丽珠4代试剂适用
（）
100元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
100元/盒
18个月
盒
梅毒特异性反应抗体
（1ml/支，
20支/盒）
万泰
100元/盒
18个月
盒
科华
100元/盒
18个月
盒
新创
100元/盒
18个月
盒
丽珠
100元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
100元/盒
18个月
盒
HIV抗体
（1ml/支，
20支/盒）
万泰3代试剂适用
（试剂不加生物素）
250元/盒
18个月
盒
万泰4代试剂适用
（试剂需加生物素）
250元/盒
18个月
盒
科华
250元/盒
18个月
盒
新创
250元/盒
18个月
盒
丽珠3代试剂适用
（试剂）
250元/盒
18个月
盒
丽珠4代试剂适用
（试剂）
250元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
250元/盒
18个月
盒
合计金额（元）：
注：
以上弱阳性血清由贵州省临检中心质控科研制；使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的生产厂家。
如需要订购安图、康彻斯坦免疫类标准物质的实验室请用附件2、附件3填写你实验室质控品用量计划
表6.室内质控实验室间比对评价专用感染性标志物金标法检测弱阳性血清申请回执
感染性血清标志物金标法检测弱阳性血清
HIV抗体
0.5ml/支，20支/盒
新创
500元/盒
18个月
盒
万泰
500元/盒
18个月
艾博
500元/盒
18个月
厂家：
（）
500元/盒
18个月
HBsAg
0.5ml/支，20支/盒
新创
200元/盒
18个月
盒
万泰
200元/盒
18个月
艾博
200元/盒
18个月
厂家：
（）
200元/盒
18个月
HCV抗体
0.5ml/支，20支/盒
新创
200元/盒
18个月
盒
万泰
200元/盒
18个月
艾博
200元/盒
18个月
厂家：
（）
200元/盒
18个月
梅毒抗体
0.5ml/支，20支/盒
新创
200元/盒
18个月
盒
万泰
200元/盒
18个月
艾博
200元/盒
18个月
厂家：
（）
200元/盒
18个月
合计金额（元）：
注：
以上弱阳性血清由贵州省临检中心质控科研制；使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的生产厂家
表7.开展室内质量控制需集中代订的其它项目室质同控品订购申请回执
项目
价格
保存期
订购数量
最低用量
大便隐血室内质控
阴性
1300元/盒
2年
盒
弱阳性
1300元/盒
2年
盒
阳性
1300元/盒
2年
盒
POCT血糖室内质控品（4ml/支）
180元/支
18个月
盒
Sanquin临床输血用室内质控品
组成：
包括2支血液样本，每支样本都含红细胞和血清。
1.样本一血型为A2B、RhD阳性，血清为AB型
2.样本二血型为O、RhD阴型，血清中含抗A、B和抗D
3.包装规格:
2*8ml/套，其中血浆6.4ml、红细胞1.6ml
3800元/套
1个月
套
全年至少需订购12套，分12次发放
长春博迅临床输血用室内质控品
（包含ABO、RhD、不规则抗体、交叉配血，详见附件4）
3300元/套
3个月
套
全年至少需订购4套，分4次发放
合计金额（元）：
表8.室内质控实验室间比对评价专用质控品
及其他检测项目开展室内质控需订购的质控品申请回执
项目
价格
保存期
订购数量
最低用量
RANDOX定量免疫（肿瘤标志物+内分泌+血药浓度）室内质控品
（5ml×12瓶/盒）
正常值
2500元/盒
4年
盒
暂不进行室内质控实验室间比对评价
异常值
2500元/盒
4年
盒
高值
2500元/盒
4年
盒
RANDOX孕妇筛查室内质控品
（1ml×3瓶/盒）
正常值
1500元/盒
3年
盒
异常值
1500元/盒
3年
盒
高值
1500元/盒
3年
盒
RANDOX脂类多项室内质控
（1ml×5瓶/盒）
正常值
1200元/盒
4年
盒
异常值
1200元/盒
4年
盒
高值
1200元/盒
4年
盒
RANDOX特定蛋白多项室内质控（1ml×3瓶/盒）
正常值
900元/盒
2年
盒
异常值
900元/盒
2年
盒
高值
900元/盒
2年
盒
RANDOX血凝室内质控
（1ml×12瓶/盒）
正常值
1320元/盒
4年
盒
异常值
1320元/盒
4年
盒
高值
1320元/盒
4年
盒
RANDOX2ml三水平心肌质控
3水平×1×2ml
1080元/盒
2年
盒
暂不进行室内质控实验室间比对评价
RANDOX液态血气质控水平质控（30×1.8ml）
正常值
1200元/盒
1年
盒
高值
1200元/盒
1年
盒
超高值
1200元/盒
1年
盒
伯乐肿瘤标志物室内质控品
（2ml×6支/盒）
正常值
4200元/盒
3年
盒
暂不进行室内质控实验室间比对评价
高值
4200元/盒
3年
盒
超高值
4200元/盒
3年
盒
伯乐定量免疫（内分泌+血药浓度）室内质控品（5ml×12支/盒）
正常值
5400元/盒
3年
盒
异常值
5400元/盒
3年
盒
高值
5400元/盒
3年
盒
伯乐血凝室内质控
（1ml×12支/盒）
正常值
1800元/盒
3年
盒
高值
1800元/盒
3年
盒
超高值
1800元/盒
3年
盒
合计金额（元）
采供血机构质量评价申请回执
单位名称（必填）：
纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：
单位地址、电话（必填）：
开户行及帐号（必填）：
实验室编码（必填）：
邮政编码：
实验室联系电话（必填）：
负责人及质评报表收件人（必填）：
手机（必填）：
注：
表8/表9合计金额：
汇款日期：
发票寄给：
表9.采供血机构室间质量评价申请表
类别
采供血单位
欲参加请打√
项目名称
收费标准（元）
免疫+ALT
1200
血型鉴定
根据你单位实际检测情况选择参加其中一项
500
临床输血相容性检测
1000
血细胞计数
800
采供血机构室内质控实验室间比对评价专用感染性标志物弱阳性血清申请回执
项目
价格
保存期
订购数量
室内质量评价用感染性血清标志物弱阳性血清
HBsAg
（1ml/支，
20支/盒）
万泰
100元/盒
18个月
盒
科华
100元/盒
18个月
盒
新创
100元/盒
18个月
盒
丽珠
100元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
100元/盒
18个月
盒
HCV抗体
（0.5ml/支，
20支/盒）
万泰3代试剂适用
（加样量10μl）
100元/盒
18个月
盒
万泰4代试剂适用
（加样量50μl）
100元/盒
18个月
盒
科华
100元/盒
18个月
盒
新创
100元/盒
18个月
盒
丽珠3代试剂适用
（加样量10μl）
100元/盒
18个月
盒
丽珠4代试剂适用
（加样量50μl）
100元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
100元/盒
18个月
盒
梅毒特异性反应抗体
（1ml/支，
20支/盒）
万泰
100元/盒
18个月
盒
科华
100元/盒
18个月
盒
新创
100元/盒
18个月
盒
丽珠
100元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
100元/盒
18个月
盒
HIV抗体
（1ml/支，
20支/盒）
万泰3代试剂适用
（试剂不加生物素）
250元/盒
18个月
盒
万泰4代试剂适用
（试剂需加生物素）
250元/盒
18个月
盒
科华
250元/盒
18个月
盒
新创
250元/盒
18个月
盒
丽珠3代试剂适用
（试剂）
250元/盒
18个月
盒
丽珠4代试剂适用
（试剂）
250元/盒
18个月
盒
厂家：
（）
250元/盒
18个月
盒
ALT室内质控（10×3ml/盒）此项目不能网报订购
正常值（中值）
中生
70元/盒
12个月
盒
异常值（高值）
中生
70元/盒
12个月
盒
注：
以上弱阳性血清由贵州省临床检验中心质控科研制，使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的厂家。
ALT室内质控品分3月、9月两次发放。
疾控系统室间质量评价申请回执
单位名称（必填）：
纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）：
单位地址、电话（必填）：
开户行及帐号（必填）：
实验室编码（必填）：
邮政编码：
实验室联系电话（必填）：
负责人及质评报表收件人（必填）：
手机（必填）：
注：
室间质评合计金额：
汇款日期：
发票寄给：
表10.疾控系统实验室室间质量评价申请表
类别
项目名称
疾控系统实验室
欲参加请打√
收费标准（元）
疾控系统质评项目
常规化学
750
血细胞计数
800
尿液常规干化学测定
600
感染性血清标志物A
600
感染性血清标志物B
700
感染性血清标志物C
450
ALT（参加常规化学不用参加此项）
300
HAV-IgM抗体（参加感染性血清标志物B不用参加此项）
300
贵州省临床检验中心文件
黔临检质字［2017］6号
2018年贵州省临床检验
室间质量评价计划
全省各临床检验实验室及采供血机构血液筛查实验室：
2018年贵州省临床检验室间质量评价各专业计划具体情况如下：
一、临床常规化学室间质量评价
1.测定项目：
钾、钠、氯、钙（总）、磷、血糖、尿素、尿酸、肌酐、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、高密度脂蛋白胆固醇、碱性磷酸酶、淀粉酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、γ-谷氨酸氨基转移酶、总胆红素、直接胆红素
2.全年发放样本数：
15
3.全年测定次数：
3
二、糖化血红蛋白室间质量评价
1.测定项目：
糖化血红蛋白
2.全年发放样本数：
10
3.全年测定次数：
2
三、全血细胞计数室间质量评价
1.测定项目：
白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、红细胞比积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度
2.仪器比对：
每次发放室间质评物时向参加实验室提供一支由贵州省临床检验中心二级标准血细胞检测系统定值的参考品，免费发放。
3.年发放样本数：
评价样本10支，比对参考样本2支
4.全年测定次数：
2
四、全血形态学检查室间质量评价
1.测定项目：
血细胞与骨髓细胞不同类型血细胞图片的识别、血液系统病例诊断
2.4例形态学图片病例诊断（观察血细胞和骨髓细胞，需要时有其它染色图片，判断病例结果）
3.全年发放样本数：
20张不同细胞图片、4例病例诊断
4.全年测定次数：
细胞图片识别1次、病例诊断1次
五、尿液化学分析室间质量评价
1.测定项目：
比重、pH、蛋白、葡萄糖、胆红素、酮体、红细胞、亚硝酸盐、尿胆原、白细胞
2.
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