血尿蛋白尿的鉴别诊断.docx
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血尿蛋白尿的鉴别诊断
血尿、蛋白尿的鉴别诊断
太和县中医院余冠华
1、血尿分类及诊断程序
血尿分类：
１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿
（1）肾小球疾病：
肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；
（2）感染及炎症：
如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；
（3）结石及高尿钙症；
（4）肿瘤；
（5）前列腺疾病：
前列腺炎症或增生；
（6）先天畸形：
多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；
（7）外伤；
（8）腰痛－血尿综合征。
２．全身疾病引起的血尿
（1）血液病：
血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；
（2）感染性疾病：
亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；
（3）心血管疾病：
心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；
（4）免疫性疾病：
系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；
（5）内分泌代谢疾病：
如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；
（6）某些药物：
磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：
如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；
４．其它：
胡桃夹现象，运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤：
1.首先必须断定是否真性血尿：
（1）排除产生假阳性血尿：
如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；
（2）排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:
某些药物（如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等）、苯胺染料、食物（如甜菜、蚕豆等）所造成的红色尿;
（3）排除假阴性血尿:
红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。
尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。
以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。
如果作尿隐血试验,可获阳性结果.
2.除外非泌尿系统疾患引起的血尿:
有无其他部位出血?
有无邻近器官病变累及泌尿系统?
判断血尿的来源:
尿三杯试验
3.全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：
肾小球性与非肾小球性血尿鉴别
（1）伴有红细胞管型者为肾小球性。
伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。
伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。
（2）伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。
肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出，其尿蛋白浓度亦（3）尿位相镜检：
变形红细胞＞８０％－肾小球源性．
形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性．
混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害．
4.其他
约5％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：
微小的肾肿瘤、
微细的肾结石、
肾脏轻微局灶性感染、
早期多囊肾、
肾血管系统的病变、
隐蔽的肾小球疾患等.
对这些血尿病人宜定期追踪复查。
2、蛋白尿分类及诊断程序
1.肾小球性蛋白尿：
是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。
（1）多见于各类肾小球疾病．
（2）其特点为尿蛋白总量较多，常>2g／24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG及IgM等。
2.肾小管性蛋白尿：
肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿．
（1）多见于各种肾小管间质疾病：
如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。
（2）其特点为尿蛋白总量较少，一般＜2g／24h，成份以溶菌酶及β－微球蛋白等小分子蛋白为主。
3.溢出性蛋白尿：
由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿．
（1）见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等．
（2）其特点是：
有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定性分析（电泳或免疫电泳法）可发现特殊的蛋白质；蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变．
4.组织性蛋白尿：
组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。
（1）肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白（Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H蛋白），称分泌性蛋白尿，见于泌尿道炎症及间质性肾炎。
5.功能性蛋白尿：
包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，可能是由于血流动力学改变引起。
一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。
6.体位性蛋白尿：
多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致．
蛋白尿诊断思路
1.初次发现：
抗感染，复查２－３次．
2.仍阳性：
２４小时尿蛋白定量,尿蛋白电泳（１）<150mg／24h－表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致．
（２）＞150mg／24h－需排除生理性（功能性、体位性）蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。
肾小球性---中分子,大分子蛋白（白蛋白及以上）
非肾小球性---小分子,中分子（白蛋白及或以下）
3.对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病.
常见的继发肾小球疾病有:
风湿病（SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等）、代谢病（糖尿病,淀粉样变性等）、过敏性疾病（过敏性紫癜等）、肝病（乙肝,丙肝等）、肿瘤（多发性骨髓瘤,淋巴瘤等）、感染性疾病（感染性心内膜炎引起的肾炎等）、造血系统疾病（溶血性尿毒症综合征,ITP,等）。
肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检。
３．病例分析
病例一
患者,男,17岁.因”肉眼血尿半月”入院.
患者于感冒后3天突然出现无痛性全程肉眼血尿,自诉未见血块,无尿频尿急尿痛,无腰痛等不适.在外院查尿常规示:
红细胞（3+）,蛋白（2+）,白细胞阴性,红细胞形态非均一性.血生化:
BUN正常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常规,凝血全套均正常.尿三杯为全程血尿.双肾B超+胡桃夹征:
胡桃夹征阳性,余正常.在当地抗感染,止血7天无效,来我院.
既往无特殊病史,无家族病史.
查体:
体形瘦长,扁桃体II度肿大,余无特殊.
分析思路:
（1）感冒3天后出现肉眼血尿---IgA肾病?
但IgA肾病一般三天后肉眼血尿消失
（2）自诉无血块---内科性血尿?
（3）尿常规---肉眼血尿下可以出现蛋白2+,红细胞形态非均一性也不一定有意义.
（4）肾功能BUN正常,Scr120umol/L,两者不平行—当地检查不准确?
肾功能损害?
如果外院检查准确,短时间内肾功能损害,则病情急,应立即上激素.
（5）血常规,凝血正常---基本排除血液系统疾病.
（5）17岁,体形瘦长,胡桃夹征阳性
（6）抗感染,止血7天无效-----药效不够?
非感染性?
病例一处理经过：
1.经医生我院医生仔细观察发现有血块
外科性血尿?
两元论?
注意:
病人说无血块,医生一定要亲自仔细检查
2.我院查肾功能正常
考虑外院结果提示Scr升高,而我院正常,进一步SPECT查分肾功能.
在等待检查排队及确切结果间,为了避免肾功能真有损害耽误病情,给予5mg地米.最终SPECT提示肾功能正常,但仍然不排除肾炎可能,所以地米暂时不停.
3.患者有胡桃夹,但是胡桃夹引起的肉眼血尿还是其他或两元论?
膀胱镜:
左侧出血-胡桃夹
右侧出血-非肾小球性血尿
双侧出血--肾小球性血尿
结果:
患者为左侧输尿管间断喷血,排除肾小球性出血,停地米.抗感染,止血5天无效,转外科治疗.
病例二
患者,女,57岁.因”体检发现血尿蛋白尿一天”入院.
患者于一天前体检发现尿常规红细胞（2+）,尿蛋白（2+）,尿白细胞阴性,红细胞形态非均一性,变形60%.无任何特殊不适.
既往有糖尿病病史7年.
查体无特殊.
病例二分析
1.老年患者,应注意血压是否升高,肾功能及双肾大小.
结果:
均正常.
2.初次发现血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天复查尿常规,尿位相镜检.
结果:
尿常规仍然红细胞（2+）,蛋白（2+）,红细胞变形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿.
3.24h尿蛋白定量—2.5g
肾病全套----大分子蛋白为主（肾小球性可能性大）
4.原发?
继发?
（1）老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病肾病
结果:
眼底检查,尿微量白蛋白,SPECT分肾功能均正常,排除糖尿病肾损害.
（2）老年人,需要排除骨髓瘤,肿瘤
结果:
肿瘤全套,骨髓瘤全套均正常.
（3）女性需要排除风湿,血管炎
结果:
风湿免疫全套均正常,ANCA-P型定性阳性,定量阴性（虽然患者暂时无风湿症状,风湿全套也阴性,但此种ANCA结果仍需警惕SLE,血管炎等）
5.乙肝,凝血为肾穿准备结果:
均阴性
病例二结论及处理意见
患者原发性肾小球肾炎可能性大,但仍需随访观察风湿全套及ANCA
初次发病老年患者可以考虑先激素治疗,若效果不好再肾穿刺.如果病人要求,无禁忌也可以先肾穿再治疗.
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